Nomor : 387/OPR-NIT/IX/2019

Hal : Permohonan Penambahan Nama

Kepada Yang Terhormat,

Kepala Kantor Imigrasi Kelas 1
Jl. Udayana No. 2 Monjok barat, Selaparang
Kota Mataram Nusa Tenggara Barat 83122

Dengan hormat,

Bersama ini kami beritahukan bahwa yang bernama tersebut di bawah ini akan mengikuti ibadah
Umrah melalui PT. NUR ISLAMI TRAVEL (Nurmi Travel). Oleh karena itu, mohon kiranya
untuk memberikan penambahan nama orang tua (ayah kandung ) pada paspor kepada calon
jamaah kami atas nama:

No Nama Alamat Tempat/Tgl Lahir

1 Fauzi Jl. Sekarbela Pande Besi Rt. 004 Rw. 176 Sekarbela, 04/03/1980
Kel. Karang Pule Kec. Sekarbela
Mataram

Dengan ini menerangkan bahwa :

Ayah Kandung : Bahrain

Untuk selanjutnya mohon nama tersebut ditulis lengkap dalam permohonan pengajuan paspor
saya menjadi:
FAUZI BAHRAIN

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima
kasih.

Jakarta, 6 September 2019

Hormat Kami,
PT. NUR ISLAMI TRAVEL

Hj. Ida Nursanti, SE.,MMTr

Direktur Utama