PQ - Konsultan Pengawasan Bidang Bina Marga Wilayah IV

SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTASI

PEKERJAAN
Survey Kondisi Jalan Kota Tanjungpinang
Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Handi Burhanudin, SE.

Jabatan : Direktur Utama.
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. Gumilang Sajati.
Alamat : Jln. Cikutra No. 157 Kav.2 Komplek Citra Green Garden
Bandung 40124
Telepon/Fax : (022) 7107296 – Fax (022) 7107296
E-mail : gumilangsajati@yahoo.com
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan Jasa Konsultansi

yang akan dilaksanakan oleh Dinas Perkejaan Umum dan Penataan
Ruang Tahun Anggaran 2023, maka dengan ini saya menyatakan berminat
untuk mengikuti proses pengadaan Jasa Survey Kondisi Jalan Kota Tanjungpinang
sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab.
Bandung, 18 September 2023

PT. Gumilang Sajati
Handi Burhanudin, SE
Direktur Utama
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
PENGADAAN JASA KONSULTANSI

PEKERJAAN
Survey Kondisi Jalan Kota Tanjungpinang
Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang
Nama : Handi Burhanudin, SE

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. Gumilang Sajati
Alamat : Jl. Cikutra 157 Kav.2 Komplek Citra Green Garden
Bandung 40124
Telepon/Fax : (022) 7107296 - Fax (022) 7107296
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte

Pendirian Perusahaan No. 39 Tanggal 28 November 2001 dengan Notaris Leontine
Anggasurya, SH; Akte Perubahan No. 10 Tanggal 9 April 2008 dengan Notaris Harry
Susanto, SH. dan Akte Pernyataan Persetujuan Pemegang Saham No. 59 tanggal 25
Maret 2015 dengan Notaris Harry Susanto, SH, dan Akta Pernyataan Persetujuan
Pemegang Saham Tanggal 24 April 2019 No.13 dengan Notaris Harry Susanto
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I.
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam.
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI.
1. Nama : PT. GUMILANG SAJATI
2. Status : √ Pusat Cabang
3. Alamat : Jl. Cikutra 157 Kav.2 Komplek Citra Green Garden

Bandung 40124
PT : PT. GUMILANG SAJATI
No. Telepon : (022) 7107296
No. Fax : (022) 7107296
E-Mail : gumilangsajati@yahoo.com
4. Alamat Kantor Pusat :
No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :
B. IZIN USAHA.
IUJK
Nama KLBI : Aktivitas Arsitektural, Akativitas Keinsinyuran dan
Konsultansi Teknis YBDI
Kode KLBI 71101,71102
Masa Berlaku Ijin Usaha : Telah Berlaku Efektif
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola
dan Penyelenggaran OSS (Online Single Submission)
berdasarkan ketentuan Pasal 32 ayat (1) Peraturan
peremerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik
No. SIUP : 0067/IUP-UB/VIII/2017/DPMPTSP tanggal 10/08/2017

Masa Berlaku Ijin Usaha : Izin berlaku untuk melakukan kegiatan Usaha Perdagangan
di Seluruh Wilayah Republik Indonesia, Selama
Perusahaan Masih Menjalankan Usahanya.
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Kota Bandung
Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu
No. TDP : 101117108736 tanggal 26 Mei 2017
Masa Berlaku Ijin Usaha : s/d Tanggal 05 Juli 2022
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Kota Bandung
Pintu
No. DAFTAR ULANG IG : 0077/IG-HERR/IV/2017/DPMPTSP
Dikeluarkan : 17 April 2017
Masa Berlaku Ijin Usaha : s/d Tanggal 29 April 2020
Instansi Pemberi Ijin Usaha Pemerintah Kota Bandung
Pintu
C. IZIN OSS (ONLINE SINGLE SUBMISSION)
IJIN USAHA JASA

KONSTRUKSI (IUJK)
Nama KLBI & Kode KLBI :  Aktivitas Arsitektural : 71101

 Akativitas Keinsinyuran dan Konsultansi Teknis
YBDI : 71102
Dikeluarkan Tanggal : 1 Juli 2019
NOMOR INDUK BERUSAHA

(NIB)
Nomor NIB : 91200077500616

Nama KLBI & Kode KLBI :  Aktivitas Pemograman Komputer Lainnya : 62019
 Aktivitas Konsultansi Keamanan Informasi : 62021
 Aktivitas Konsultansi Komputer Dan Manajemen Fasilitas
Komputer Lainnya : 62029
 Aktivitas Teknologi Innformasi Dan Jasa Komputer
Lainnya : 62090
 Aktivitas Pengolahan Data : 63111
 Portal Web dan/atau Platform Digital Tanpa Tujuan
Komersial : 63121
 Aktivitas Kantor Pusat : 70100
 Aktivitas Konsultansi Pariwisata : 70201
 Aktivitas Konsultansi Transportasi : 70202
 Aktivitas Kehumasan : 70203
 Aktivitas Konsultansi Manajemen Lainnya : 70209
 Aktivitas Arsitektur : 71101
 Aktivitas Keinsinyuran Dan Konsultansi Teknis
 YBDI : 71102
 Jasa Sertifikasi : 71201
 Jasa Pengujian Laboratorium : 71202
 Jasa Inspeksi Teknik Instalasi : 71204
 Analisis Dan Uji Teknis Lainnya : 71209
 Penelitian Dan Pengembangan Ilmu Pengetahuan
Alam : 72101
 Penelitian Dan Pengembangan Teknologi Dan
Rekayasa : 72102
 Penelitian Dan Pengembangan Ilmu Pertanian dan
Peternakan : 72105
 Penelitian dan Pengembangan Ilmu Perikanan dan
Kelautan : 72106
 Penelitian dan Pengembangan Ilmu Pengetahuan alam
dan Teknologi Rekayasa Lainnya : 72109
 Penelitian dan Pengembangan Ilmu Pengetahuan Sosial
Humaniora lainnya : 72209
 Penelitian Pasar : 73201
 Aktivitas Perancangan Khusus : 74100
 Aktivitas Fotografi : 74201
 Aktivitas Angkutan Udara Khusus Pemotretan, Survei
Dan Pemetaan : 74202
 Aktivitas Konsultansi Bisnis dan Broker Bisnis : 74902
 Aktivitas Profesional, Ilmiah dan Teknis Lainnya
YTDL :74909
Dikeluarkan Tanggal 1 Juli 2019
IZIN USAHA (SURAT IJIN
USAHA PERDAGANGAN)
Nama KLBI & Kode KLBI :  Aktivitas Konsuktansi Manajemen Lainnya : 70209
Instansi Pemberi Ijin Usaha
: Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola
Dikeluarkan Tanggal
: 1 Juli 2019
Nama KLBI & Kode KLBI :  Aktivitas Keinsinyuran dan Konsultansi Teknis
YBDI : 71102
:  Jasa Sertifikasi : 71201
Nama KLBI & Kode KLBI : Penelitian Pasar : 73201
IZIN LOKASI
Rencana Kegiatan : Aktivitas Pemograman, Konsultansi Komputer Dan Kegiatan
YBDI
Koordinat : -6.8971686, 107.6431875,21

IZIN INDUSTRI
Nama KLBI :  Aktivitas Pemograman Komputer Lainnya : 62019
 Aktivitas Konsultansi Keamanan Informasi : 62021
 Aktivitas Konsultansi Komputer Dan Aktivitas Manajemen
Fasilitas Komputer Lainnya : 62029,
 Aktivitas Teknologi Informasi dan Jasa Komputer
Lainnya : 62090
Nama KLBI & Kode KLBI : Aktivitas Konsultansi Keamanan Informasi : 620121
: dan Penyelenggaran OSS (Online Single Submission)
Nama KLBI : Aktivitas Pengolahan Data : 63111
Nama KLBI :  Aktivitas Keinsinyuran dan Konsultansi Teknis YBDI :

71102
Nama KLBI & Kode KLBI :  Penelitian dan Pengembangan Teknokogi dan Rakayasa
: 72102
 Penelitian dan pengembangan Ilmu Pengembangan
Ilmu Pengetahuan Alam Dan Teknologi Rekayasa
Lainnya : 72109
Nama KLBI & Kode KLBI :  Aktivitas Perancangan Khusus : 74100
 Aktivitas Profesional, Ilmiah dan Teknis Lainnya
YTDL : 74909
BPJS KESEHATAN
Kepersetaan : Telah tercatat sebagai data potensi dalam program
jaminan kesehatan – BPJS Kesehatan.
BPJS KETENAGAKERJAAN
Kepersetaan : Telah tercatat sebagai data potensi kepesertaan BPJS
Ketenagakerjaan sesuai dengan ketentuan
dalam Undang-Undang No. 24 Tahun 2011
Instansi Pemberi Ijin Usaha :
Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola
Dikeluarkan Tanggal :
1 Juli 2019
IZIN KOMERSIAL/
OPERASIONAL
Nama KLBI  Aktivitas Pemograman Komputer Lainnya : 62019
:  Aktivitas Konsultansi Keamanan Informasi : 62021
 Aktivitas Konsultansi Komputer dan Manajemen
Fasilitas Komputer Lainnya : 62029
 Aktivitas Teknologi Informasi dan Jasa Komputer
Lainnya.: 62090
 Aktivitas Pengelohan Data : 63111
 Portal Web dan/atau Platform Digital Tampa Tujuan
Komersial : 63121
 Aktivitas Kantor Pusat : 70100
 Aktivitas Konsultansi Pariwisata : 70201
 Aktivitas Konsultansi Transportasi : 70202
 Aktivitas Kehumasan : 70203
 Aktivitas Konsultansi Manjemen Lainnya : 70209
 Aktivitas Arsitektur : 71101
 Aktivitas Keinsinyura Dan Konsultansi Teknis
YBDI : 71102
 Jassa Pengujian Laboratorium : 71202
 Jasa Inspeksi Teknis Instalasi : 71204
 Penelitian dan Pengembangan Ilmu Pengetahuan
Alam : 72101
 Penelitian Dan Pengembangan Terknologi dan
:
Rekayasa : 72102
 Penelitian dan Pengembangan Ilmu Pertanian dan
Peternakan : 72105
 Penelitian dan Pengembangan Ilmu Perikanan dan
Kelautan : 72106
 Penelitian dan Pengembangan Ilmu Pengetahuan Alam
: Dan Teknologi Rekayasa Lainnya : 72109
 Penelitian dan Pengembangan Ilmu Pengetahuan Sosial
dan Humaniora Lainnya : 72209
 Penelitian Pasar : 73201
 Aktivitas Perancangan Khusus : 74100
 Aktivitas Topografi : 74201
 Aktivitas Angkutan udara Khusus Pemotretan Survei
dan Pemetaan : 74202
 Aktivitas Konsultansi Bisnis dan Broker Bisnis : 74902
 Aktivitas Profesional Ilmiahh dan Teknis Lainnya
YTDI : 74909

Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola
Instansi Pemberi Ijin Usaha :
Dikeluarkan Tanggal 1 Juli 2019
D. IZIN LAINYA.
SBU RK 001
No. SBU RK 001 : 912000775061600030002
Tanggal Ditetapkan : 28 April 2022
Masa Berlaku SBU sd : 27 April 2025
Instansi Pemberi SBU : Pemerintah Republik Indonesia
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Lembaga Sertifikasi INKINDO
SBU RK 002
No. SBU RK 001 : 912000775061600030004
SBU RK 003
No. SBU RK 001 : 912000775061600030003
SBU AL 003
No. SBU RK 001 : 912000775061600030001
SBU AR 001
No. SBU AR 001 : 912000775061600030005
Tanggal Ditetapkan : 12 September 2022
Masa Berlaku SBU sd : 11 September 2025
E. PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO
LAMPIRAN SERTIFIKAT STANDAR : 91200077506160003
Kode KLBI : 71101

Judul KLBI : Aktivitas Arsitektur
Klasifikasi Risiko : Menengah Tinggi
Persyaratan : Standar Penetapan Kemampuan Badan Usaha Jasa
Konstruksi.
Kewajiban : Menerapkan standar kemanan, keselamatan, kesehatan
dan keberlanjutan meliputi :
- Standar mutu Bahan
- Standar mutu Peralatan
- Standar mutu Keselamatan
- Standar mutu Kesehatan Kerja
- Standar mutu Prosedur Pelaksanaan Jasa Konstruksi
- Standar mutu hasil pelaksanaan jasa Kontruksi
- Standar Operasi dan Pemeliharaan
- Pedoman perlindungan sosial tenaga kerja sesuai
ketentuan peraturan perundangan – undangan dan
- Standar Pengelolaan lingkungan hidup sesuai ketentuan
peraturan perundangan-undangan.
- Melaporkan kegiatan usaha tahunan
- Melakukan pencatatan pengalaman badan usaha.
Bukti Pemenuhan : Telah Terverifikasi
Lembaga Verifikasi : Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Masa Berlaku : Selama Pelaku Usaha menjalankan kegiatan usaha
Kode KLBI : 71102

Judul KLBI : Aktivitas Keinsinyuran Dan Konsultansi Teknis Ybdi
Klasifikasi Risiko : Menengah Tinggi
Persyaratan : Standar Penetapan Kemampuan Badan Usaha Jasa
Konstruksi.
Kewajiban : Menerapkan standar kemanan, keselamatan, kesehatan
dan keberlanjutan meliputi :
- Standar mutu Bahan
- Standar mutu Peralatan
- Standar mutu Keselamatan
- Standar mutu Kesehatan Kerja
- Standar mutu Prosedur Pelaksanaan Jasa Konstruksi
- Standar mutu hasil pelaksanaan jasa Kontruksi
- Standar Operasi dan Pemeliharaan
- Pedoman perlindungan sosial tenaga kerja sesuai
ketentuan peraturan perundangan – undangan dan
- Standar Pengelolaan lingkungan hidup sesuai ketentuan
peraturan perundangan-undangan.
- Melaporkan kegiatan usaha tahunan
- Melakukan pencatatan pengalaman badan usaha.
Bukti Pemenuhan : Telah Terverifikasi
Lembaga Verifikasi : Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Masa Berlaku : Selama Pelaku Usaha menjalankan kegiatan usaha
F. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA.
1. Akte Pendirian Perusahaan

a. Nomor Akte : 39
b. Tanggal : 28 November 2001
c. Nama Notaris : Leontine Anggasurya, SH.
2. Akte Perubahan Terakhir

a. Nomor Akte : 10
b. Tanggal : 9 April 2008
c. Nama Notaris : Harry Susanto, SH
3. Akte Pernyataan Persetujuan Pemegang Saham

a. Nomor Akte 59
b. Tanggal : 25 Maret 2015
c. Nama Notaris : Harry Susanto, SH.
4. Akte Pernyataan Persetujuan Pemegang Saham

d. Nomor Akte 13
e. Tanggal : 24 April 2019
f. Nama Notaris : Harry Susanto, SH.
G. PENGURUS
1. Komisaris ( Untuk PT ).
Jabatan dalam
No Nama No. KTP
Perusahan
1 Didin Syafrudin, ST 3175071706740017 Komisaris
2. Direksi/Pengurus Badan Usaha.

Jabatan dalam
No Nama No. KTP
Perusahan
1 Handi Burhanudin, SE 3273241703770001 Direktur Utama

2 Ruri Fachrudin, ST 3671112702760002 Direktur Operasional
3 Ir. Suroso Supratno,Dipl.HE 3273180108440001 Direktur Teknik
H. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) Susunan Persero (untuk CV)
No Nama Pemilik Saham No. KTP Alamat Jml %
1. Didin Syafrudin, ST 3175071706740017 Kav.PTB Blok S2 No.15- 100 25

16 Duren Sawit Jaktim
2.
. Handi Burhanudin, SE 3273241703770001 Jl. Golf Selatan I No. 5 100 25
Bandung
3. Ruri Fachrudin, ST 3671112702760002 Jl Mahmeru M1 No.9 Kota 100 25

Tangerang Banten
4. Ir. Suroso Supratno,Dipl.HE 3273180108440001 Citra Green Garden Kav.2 100 25

Bandung
2. Pajak
Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.778.681.3-423.000
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahunan : TAHUN 2021
Terakhir Nomor/Tanggal No Bukti Penerimaan Elektronik
No. 61813606569222417921
Tgl. 17 Juli 2022
3. Laporan Bulanan PPH/PPN/tiga : SEPTEMBER 2022
bulan terakhir/tanggal PPH 21/26
No Tanda Terima Elektronik
80813016405222006751
Tanggal 06 Oktober 2022
PPn BM 1111
82813016094220287113
Tanggal 28 Oktober 2022
OKTOBER 2022
PPH 21/26
90813116450222008411
Tanggal 08 November 2022
PPn BM 1111
80813116036220290011
Tanggal 29 November 2022
NOVEMBER 2022
PPH 21/26
75813216406222008131
Tanggal 08 Desember 2022
PPn BM 1111
02813216077220267513
Tanggal 26 Desember 2022
a. Laporan Keuangan/Neraca Tahun Terakhir (Terlampir)
PT. GUMILANG SAJATI

NERACA
PER 31 DESEMBER 2022
AKTIVA PASIVA
Aktiva Lancar Hutang Lancar
Kas Rp 2.145.750,00 Hutang Usaha Rp 103.654.000,00

Bank Rp 6.711.978.762,00 Hutang Pajak Rp 141.987.089,00
Pekerjaan dlm Proses Rp 1.319.561.172,0
Piutang Usaha Rp 7.356.472.547,56
Total Rp 15.390.158.231,56 Total Rp 245.641.089,00
Aktiva Tetap Modal
Inv. Peralatan Lapangan Rp 208.100.000,00

Inv. Kantor Rp 77.550.000,00 Modal disetor Rp 100.000.000,00
Inventaris Kendaraan Rp 487.000.000,00 Laba (Rugi)ditahan Rp 9.117.573.229,56
Laba (Rugi)Tahun Berjalan Rp 3.282.009.708,00
Total Rp 772.650.000,00 Total Rp 12.499.582.937,56
Akum.Penyusutan Rp (717.650.000,00)
Nilai Buku Rp 55.000.000,00
Total Aktiva Rp 15.445.158.231,56 Total Pasiva Rp 15.445.158.231,56
Bandung 13 Juni 2023

Mengetahui
Hand Burhanudin
Direktur Utama
Penyampaian SPT Elektronik
© Direktorat Jenderal Pajak

Berikut ini adalah Bukti Penerimaan Elektronik Anda.
---------------------------------------------------
Nama : GUMILANG SAJATI
NPWP : 02.778.681.3-423.000
Tahun Pajak : 2022
Masa Pajak : 01-12
Jenis SPT : 1771
Pembetulan ke : 0
Status SPT :Kurang Bayar
Nominal : 7.911.371
Tanggal Penyampaian : 13/06/2023

Nomor Tanda Terima Elektronik : 50813606549232013751
Terima kasih telah menyampaikan Laporan SPT Anda.

6/13/23, 2:01 PM IVR/20230613/XXIII/VI/1655272688
Kementerian Keuangan
Bukti Penerimaan Negara Online

Invoice ini merupakan bukti pembayaran yang sah, dan diterbitkan atas nama Partner:
Status Transaksi berhasil

Metode Pembayaran GoPay
Tanggal dan Jam Bayar 13/06/2023 13:59:53

Tanggal Buku 14/06/2023
Kode Cabang bank 020601

NTL 001358681415
NTPN 86F9D1PK5TCT7UCN
STAN 013775
Kode Billing 027702812146071
NPWP 027786813423000
Nama Wajib Bayar GUMILANG SAJATI

JL.CIKUTRA, CITRA GREEN GARDEN - KOTA
Alamat
BANDUNG
Mata Anggaran 411126

Jenis Setoran 200
Masa Pajak 00002022

Nomor Ketetapan 000000000000000
Jumlah Setoran Rp1.287

Mata Uang IDR
SATU RIBU DUA RATUS DELAPAN PULUH TUJUH
Terbilang
RUPIAH
Nomor Invoice IVR/20230613/XXIII/VI/1655272688
Total Bayar Rp1.287
This is a computer generated message and requires no signature. Informasi ini hasil cetakan komputer dan tidak
memerlukan tanda tangan
https://www.tokopedia.com/digital/invoice?id=1655119423 1/1
FORMULIR SPT TAHUNAN TAHUN PAJAK
1771 PERHATIAN
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
 SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN
2 0 2 2
KEMENTERIAN KEUANGAN RI  ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK  BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI SPT PEMBETULAN
KE-
NPW P : 0 2 7 7 8 6 8 1 3 4 2 3 0 0 0
P T . G U M I L A N G S A J A T I
IDENTITAS
NAMA WAJIB PAJAK :

JENIS USAHA : J A S A K O N SU L TA S I 74 2 1 0
KLU :
NO. TELEPON : 0 2 2 7 1 0 7 2 9 6 NO. FAKS : 0 2 2 7 1 0 7 2 9 6
PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 2 2 s.d. 1 2 2 2
NEGARA DOMISILI KANTOR PUSAT (khusus BUT) :
PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN X TIDAK DIAUDIT
NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

N P W P KANTOR AKUNTAN PUBLIK :
NAMA AKUNTAN PUBLIK :
N P W P AKUNTAN PUBLIK :
NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK :
N P W P KANTOR KONSULTAN PAJAK :
NAMA KONSULTAN PAJAK :
N P W P KONSULTAN PAJAK :
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 4) RUPIAH *)
(1) (2) (3)
1. PENGHASILAN NETO FISKAL

343.682.535
A. PENGHASILAN
1
(Diisi dari Formulir 1771-I Nomor 8 Kolom 3) …………………………………
KENA PAJAK
2. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL

(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom B) …………………………
2 -
3. PENGHASILAN KENA PAJAK (1 - 2) ............................................................... 3 343.682.000
4. PPh TERUTANG (Pilih salah satu sesuai dengan kriteria Wajib Pajak. Untuk lebih jelasnya, lihat Buku Petunjuk Pengisian SPT)
Tarif PPh Ps 17 ayat (1) Huruf b X Angka 3 …………………

B. PPh TERUTANG
a.
b. Tarif PPh Ps 17 ayat (2b) X Angka 3 ………………… 4 70.999.162
c. X Tarif PPh Ps 31E ayat (1)
5. PENGEMBALIAN / PENGURANGAN KREDIT PAJAK LUAR NEBERI
(PPh Ps. 24) YANG TELAH DIPERHITUNGKAN TAHUN LALU..................
5
-
6. JUMLAH PPh TERUTANG (4 + 5).................................................................... 6 70.999.162
7. PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (Proyek Bantuan Luar Negeri) ……… 7 -

8. a. KREDIT PAJAK DALAM NEGERI
(Diisi dari Formulir 1771-III Jumlah Kolom 5) ........................................
8a
63.087.791
b. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI
(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Jumlah Kolom 7) .................................
8b
-
63.087.791
C. KREDIT PAJAK
c. JUMLAH (8a + 8b) ............................................................................. 8c
9. a. X PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT
(6 - 7 - 8c) 9 7.911.371
10. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI
a. PPh Ps. 25 BULANAN ……………………………………………………
10a -
b. STP PPh Ps. 25 (Hanya Pokok Pajak) ……………………………………10b -
c. PPh Ps. 25 AYAT (8) / FISKAL LUAR NEGERI …………………………10c -
d. JUMLAH (10a + 10b + 10c) ……………………………….. 10d -

D. PPh KURANG/LEBIH BAYAR
11. a. X PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Ps. 29)

(9 - 10d) 11 7.911.371
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Ps. 28A)
12. PPh YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA 11.a DISETOR TANGGAL ………
TGL BLN THN
13. PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA 11.b MOHON :
a. DIRESTITUSIKAN b. DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK
Khusus Restitusi untuk Wajib Pajak dengan Kriteria Tertentu : Pengembalian Pendahuluan (Pasal 17C atau Pasal 17D UU KUP)
F.1.1.32.14
FORMULIR 1771 Halaman 2
RUPIAH
(1) (2) (3)
14. a. PENGHASILAN YANG MENJADI DASAR

E. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN BERJALAN
PENGHITUNGAN ANGSURAN …………………………………………

14a 343.682.535
b. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL
(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 9) ………………………
14b -
c. PENGHASILAN KENA PAJAK (14a - 14b) ………………………………

14c 343.682.535
d. PPh YANG TERUTANG
(Tarif PPh dari Bagian B Nomor 4 X 14c) …………………………………
14d 70.999.162
e. KREDIT PAJAK TAHUN PAJAK YANG LALU ATAS
PENGHASILAN YANG TERMASUK DALAM ANGKA 14a
YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN …………………
14e 63.087.791
f. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14d - 14e) ……………………

14f 7.911.371
14g
g. PPh PASAL 25 : (1/12 x 14f) ………………………………………………
PENGHASILAN BUKAN
15. a. PPh FINAL :

F. PPh FINAL DAN
15a
OBJEK PAJAK
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian A Kolom 5) ………………… 1.224.242.319
b. PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK :

PENGHASILAN BRUTO
15b
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian B Kolom 3) ………………… -
HUBUNGAN ISTIMEWA
TRANSAKSI DALAM
G. PERNYATAAN
16. a. Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven Country
(Wajib melampirkan Lampiran Khusus 3A, 3A-1, dan 3A-2 Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
b. X TidakAda Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara
Tax Haven Country
17. SELAIN LAMPIRAN-LAMPIRAN 1771-I, 1771-II, 1771-III, 1771-IV, 1771-V, DAN 1771-VI
BERSAMA INI DILAMPIRKAN PULA :
a. X SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29
b. X LAPORAN KEUANGAN
c. X TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN (Lampiran Khusus 8A-1 / 8A-3 / 8A-4 / 8A-5 / 8A-6)*
d. X DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL (Lampiran Khusus 1A pada Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
e. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Lampiran Khusus 2A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
H. LAMPIRAN
f. DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL (Lampiran Khusus 4A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
g. DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN (Lampiran Khusus 5A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
h. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT)
i. PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT) (Lampiran Khusus 6A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
j. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Lampiran Khusus 7A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
k. SURAT KUASA KHUSUS (Bila dikuasakan)
l. X BUKTI POTONG PPh PASAL 22
m.
n. ………………………………………………………………………………………………………………………
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
a. X WAJIB PAJAK b. KUASA c. Bandung d. 1 3 0 6 2 0 2 3

(tempat) tgl bln thn
TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN :
NAMA LENGKAP
PENGURUS / KUASA : e. H A N D I B U R H A N U D I N S E
NPW P : f. 3 4 2 9 9 8 6 5 5 4 2 9 0 0 0
F.1.1.32.14
LAMPIRAN - I
TAHUN PAJAK
1771 - I
FORMULIR
2 0 2 2
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO FISKAL
0 2 7 7 8 6 8 1 3 4 2 3 0 0 0
IDENTITAS
NPW P :
NAMA WAJIB PAJAK : P T . G U M I LA N G S A J A T I
NO URAIAN RUPIAH
(1) (2) (3)
1. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI :
a. PEREDARAN USAHA ...............................................................................................

1a 39.355.651.930
b. HARGA POKOK PENJUALAN ..................................................................................

1b 21.455.988.626
c. BIAYA USAHA LAINNYA ..........................................................................................

1c 13.975.486.780
d. PENGHASILAN NETO DARI USAHA (1a - 1b - 1c) ....................................................

1d 3.924.176.524
e. PENGHASILAN DARI LUAR USAHA.........................................................................

1e -
f. BIAYA DARI LUAR USAHA ........................................................................................

1f -
g. PENGHASILAN NETO DARI LUAR USAHA (1e - 1f) ................................................

1g -
h. JUMLAH (1d + 1g) ....................................................................................................

1h 3.924.176.524
2. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL LUAR NEGERI 2 -
(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Kolom 4) …………………………………………………….
3. JUMLAH PENGHASILAN NETO KOMERSIAL (1h + 2) .................................................... 3 3.924.176.524

4. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL
4
DAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK ............................................................... 36.188.475.609
5. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF :
a. BIAYA YANG DIBEBANKAN / DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN
PEMEGANG SAHAM, SEKUTU, ATAU ANGGOTA... ……………………………… .
5a
-
b. PEMBENTUKAN ATAU PEMUPUKAN DANA CADANGAN ........................................
5b
-
c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN PEKERJAAN ATAU
5c
JASA DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN ............................................... -
d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA
PEMEGANG SAHAM / PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA
5d
SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN.............................................................................. -
e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN, ATAU SUMBANGAN .................................
5e
-
f. PAJAK PENGHASILAN ...............................................................................................
5f
-
g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA ANGGOTA PERSEKUTUAN, FIRMA
5g
ATAU CV YANG MODALNYA TIDAK TERBAGI ATAS SAHAM .................................. -
h. SANKSI ADMINISTRASI ............................................................................................
5h
-
i. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI ATAS PENYUSUTAN FISKAL......................
i
-
j. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI ATAS AMORTISASI FISKAL .........................
5j
-
k. BIAYA YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ...................................................
5k
-
l. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA ................................................................
5l
32.607.981.620
m. JUMLAH 5a s.d. 5l ......................................................................................................
5m
32.607.981.620
6. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF :
a. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN FISKAL …… .

6a
-
b. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH AMORTISASI FISKAL ………….
6b
-
c. PENGHASILAN YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA …………………… .
6c
-
d. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA ………………………………………….
6d
-
e. JUMLAH 6a s.d. 6d …………………………………………………………………… .
6e
-
7. FASILITAS PENANAMAN MODAL BERUPA PENGURANGAN PENGHASILAN NETO :

7b
TAHUN KE- 7a (Diisi dari Lampiran Khusus 4A Angka 5b) …………………. -
8. PENGHASILAN NETO FISKAL (3 - 4 + 5m - 6e - 7b).............................................................. 8 343.682.535

CATATAN : Pindahkan jumlah Angka 8 ke Formulir 1771 Huruf A Angka 1.
D.1.1.32.31
LAMPIRAN - II
TAHUN PAJAK
1771 - II
FORMULIR
2 0 2 2
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN, BIAYA USAHA LAINNYA DAN BIAYA DARI LUAR USAHA KOMERSIAL
IDENTITAS
NPW P : 0 2 7 7 8 6 8 1 3 4 2 3 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : P T . G U M I L A N G S A J A T I
HARGA POKOK PENJUALAN BIAYA USAHA LAINNYA BIAYA DARI LUAR USAHA JUMLAH
NO PERINCIAN
(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (3) + (4) + (5)
1. PEMBELIAN BAHAN/BARANG DAGANGAN

313.316.978 0 0 313.316.978
GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI,
2.
HONORARIUM, THR, DSB
2.874.040.750 0 2.874.040.750
3. BIAYA TRANSPORTASI 1.099.633.409 2.653.209.259 0 3.752.842.668

4. BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTISASI 0 0 0 0
5. BIAYA SEWA 0 0 0 0
6. BIAYA BUNGA PINJAMAN 0 0 0 0

7. BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA 0 0 0 0
8. BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH 0 0 0 0
9. BIAYA ROYALTI 0 0 0 0
10. BIAYA PEMASARAN/PROMOSI 0 0 0 0
11. BIAYA LAINNYA 20.043.038.239 8.448.236.771 0 28.491.275.010
12. PERSEDIAAN AWAL 0 0 0 0
13. PERSEDIAAN AKHIR (-/-) 0 0 0
14. JUMLAH 1 S.D. 12 DIKURANGI 13 21.455.988.626 13.975.486.780 0 35.431.475.406
Catatan :
 Nomor 1 untuk Perusahaan Dagang diisi pembelian barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi pembelian bahan baku, bahan penolong dan barang jadi.
 Nomor 7 termasuk management fee, technical assistance fee, dan jasa lainnya.
 Nomor 11 diisi dengan total biaya yang tidak tertampung dalam perincian 1 s.d. 10.
 Nomor 12 dan 13 untuk perusahaan dagang diisi total persediaan awal dan akhir barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi total persediaan
awal/akhir bahan baku/bahan penolong ditambah barang setengah jadi ditambah barang jadi.
D.1.1.32.54
LAMPIRAN - III
TAHUN PAJAK
FORMULIR 1771 - III SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
2 0 2 2
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KREDIT PAJAK DALAM NEGERI
0 2 7 7 8 6 8 1 3 4 2 3 0 0 0 P T . G U M I L A N G S A J A T I
IDENTITAS
NPW P : NAMA WAJIB PAJAK :

OBJEK PEMOTONG / PEMUNGUTAN PAJAK PENGHASILAN BUKTI PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN / SSP / SSPCP
NAMA DAN NPWP
NO JENIS PENGHASILAN / YANG DIPOTONG / DIPUNGUT
PEMOTONG / PEMUNGUT PAJAK (Rupiah) (Rupiah) NOMOR TANGGAL
TRANSAKSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN /
PPH Pasal 23 86.350.000 1.727.000
1 00.117.538.9-442.000
BALAI BESAR WILAYAH SUNGAI CITARUM /
2 PPH Pasal 23 8.108.108 162.162
00.132.267.6-429.000
DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
3 PPH Pasal 23 22.280.000 445.600
KABUPATEN GARUT / 00.118.089.2-443.000
4 PPH Pasal 23 22.070.000 441.400
KABUPATEN GARUT / 00.118.089.2-443.000
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN TATA RUANG
5 PPH Pasal 23 89.670.000 1.793.400
KABUPATEN CIREBON / 00.143.198.0-455.000
6 PPH Pasal 23 22.443.423 448.868
KABUPATEN GARUT / 00.118.089.2-443.000
7 PPH Pasal 23 22.415.586 448.312
KABUPATEN GARUT / 00.118.089.2-443.000
DINAS LINGKUNGAN HIDUP KOTA BOGOR /
8 PPH Pasal 23 67.472.613 1.349.452
00.136.176.5-404.000
9CREI-CTCE-SGM CONSORTIUM (JO) / 53.667.242.1- PPH Pasal 23 84.031.532 1.680.631

063.000
CREI-CTCE-SGM CONSORTIUM (JO) / 53.667.242.1-
10 PPH Pasal 23 96.036.036 1.920.721
063.000
11
LPMP JAWA BARAT DITJEN PENDIDIKAN DASAR DAN PPH Pasal 23 92.255.856 1.845.117
MENENGAH KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI / 00.043.210.4-421.000
DINAS PERHUBUNGAN KOTA BANDUNG/ 00.314.717.0-
12 PPH Pasal 23 68.825.000 1.376.500
422.000
CREI-CTCE-SGM CONSORTIUM (JO) / 53.667.242.1-
13 PPH Pasal 23 60.022.523 1.200.450
063.000
14 LPMP JAWA BARAT DITJEN PENDIDIKAN DASAR DAN PPH Pasal 23 25.641.837 512.837
MENENGAH KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI / 00.043.210.4-421.000
JUMLAH JML 767.622.514 15.352.450
Catatan :
 Diisi dengan rincian per Bukti Pemotongan / Pemungutan Pajak Halaman ke- dari halaman Lampiran III
 Pindahkan hasil penjumlahan PPh Pasal 22 dan PPh Pasal 23 Kolom (5) ke Formulir 1771 Huruf C Angka 8.a.
D.1.1.32.32
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
LAMPIRAN - III
1771 - III
TAHUN PAJAK
FORMULIR
KEMENTERIAN KEUANGAN RI 2 0 2 2
IDENTITAS
NPWP : NAMA WAJIB PAJAK :

NAMA DAN NPWP
PEMOTONG / PEMUNGUT PAJAK (Rupiah) NOMOR TANGGAL
TRANSAKSI (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
767.622.514 15.352.450
Lanjutan …......................
LPMP JAWA BARAT DITJEN PENDIDIKAN DASAR DAN
MENENGAH KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
15 PPH Pasal 23 67.900.000 1.358.000
KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI / 00.043.210.4-
421.000
16 PPH Pasal 23 67.900.000 1.358.000
421.000
BALAI HIDROLIKA DAN GEOTEKNIK KEAIRAN DITJEN
17
SUMBER DAYA AIR / 41.347.182.2-423.000 PPH Pasal 23 44.144.144 882.883
18 BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN, PENELITIAN PPH Pasal 23 64.004.505 1.280.090

DAN PENGEMBANGAN DAERAH / 00.300.723.4-437.000
19 PPH Pasal 23 68.849.550 1.376.991

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN, PENELITIAN
DAN PENGEMBANGAN DAERAH / 00.300.723.4-437.000
20 PPH Pasal 23 26.600.000 532.000
421.000
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI

21
SEKRETARIAT JENDERAL KEMENTERIAN /
PPH Pasal 23 89.067.928 1.781.359
00.026.885.4-446.000
BADAN PENGUSAHAAN KAWASAN PERDAGANGAN
22 BEBAS DAN PELABUHAN BEBAS SABANG / PPH Pasal 23 91.757.120 1.835.142
00.118.628.7-108.000
23 BADAN PENGUSAHAAN KAWASAN PERDAGANGAN PPH Pasal 23 91.757.378 1.835.148

BEBAS DAN PELABUHAN BEBAS SABANG /
00.118.628.7-108.000
24 PPH Pasal 23 85.585.000 1.711.700
BEND. DITJEN KPAII / 00.003.079.1-067.000
25 DINAS PARIWISATA KABUPATEN BEKASI/00.120.365.2- PPH Pasal 23 86.351.351 1.727.027

413.000
SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN
26
BEKASI/00.120.368.6-413.000
PPH Pasal 23 38.000.000 760.000

27 MENENGAH KEMENTERIAN PENDIDIKAN, PPH Pasal 23 67.900.000 1.358.000
421.000
JUMLAH JML 1.657.439.490 33.148.790
Catatan :
D.1.1.32.32
LAMPIRAN - III
1771 - III
TAHUN PAJAK
FORMULIR
IDENTITAS
NPWP : NAMA WAJIB PAJAK :
NAMA DAN NPWP
TRANSAKSI (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.657.439.490 33.148.790
Lanjutan …......................
15 DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN PPH Pasal 23 13.513.514 270.270

KUNINGAN/00.321.698.3-438.000
16 DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN PPH Pasal 23 62.759.459 1.255.189

KABUPATEN BANYUMAS/00.119.958.7-521.000
ORGANISASI RISET ILMU PENGETAHUAN KEBUMIAN
17 BADAN RISETDAN INOVASI NASIONAL/53.812.535.2-
PPH Pasal 23 17.094.595 341.892
18 DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KOTA PPH Pasal 23 73.550.000 1.471.000
BOGOR/00.136.177.3-404.000
19 PPH Pasal 23 89.801.802 1.796.036

PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH IV
PROVINSI JAWA BARAT/00.147.538.3-423.000
20 PPH Pasal 23 338.750 6.775

UNIT PENYELENGGARA PELABUHAN DAERAH I
PROVINSI DKI JAKARTA/00.322.030.8-047.000
21 PPH Pasal 23 39.100.000 782.000

DINAS PERUMAHAN, PERMUKIMAN DAN PERTANAHAN
KOTA TANGERANG/00.125.194.1-416.000
22 DINAS SOSIAL PROVINSI BANTEN/00.266.830.9- PPH Pasal 23 71.711.712 1.434.234

401.000
23 PPH Pasal 23 261.983.784 5.239.676

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH KOTA
SERANG/00.121.452.7-401.000
24 PPH Pasal 23 338.750 6.775

UNIT PENYELENGGARA PELABUHAN DAERAH I
PROVINSI DKI JAKARTA/00.322.030.8-047.000

25 MENENGAH KEMENTERIAN PENDIDIKAN, PPH Pasal 23 25.695.000 513.900
KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI/00.043.210.4-
421.000
26 DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG KAB. PPH Pasal 23 88.100.000 1.762.000
BOGOR/00.136.891.9-403.000
27 PPH Pasal 23 44.441.441 888.829

BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK KABUPATEN
BOGOR/00.268.533.7-403.000
JUMLAH JML 2.445.868.297 48.917.366
Catatan :
D.1.1.32.32
LAMPIRAN - III
1771 - III
TAHUN PAJAK
FORMULIR
NPWP : 0 2 7 7 8 6 8 1 3 4 2 3 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : P T . G U M I L A N G S A J A T I

IDENTITAS

NAMA DAN NPWP
TRANSAKSI (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
2.445.868.297 48.917.366
Lanjutan …......................
15 BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK KABUPATEN PPH Pasal 23 44.441.441 888.829
BOGOR/00.268.533.7-403.000
16 DINAS PEKERJAAN UMUM DAN TATA RUANG PPH Pasal 23 89.420.000 1.788.400
KABUPATEN CIREBON/00.143.198.0-455.000
17 SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PPH Pasal 23 44.780.000 895.600

KABUPATEN TASIKMALAYA/00.119.988.4-425.000
18 SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PPH Pasal 23 44.810.000 896.200

KABUPATEN TASIKMALAYA/00.119.988.4-425.000
DIREKTORAT JENDERAL HORTIKULTURA DITJEN

19 HORTIKULTURA KEMENTERIAN PERTANIAN PPH Pasal 23 286.800.000 5.736.000
RI/00.014.870.0-017.000
20 MENENGAH KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
PPH Pasal 23 67.900.000 1.358.000
421.000
21 MENENGAH KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
PPH Pasal 23 67.900.000 1.358.000
421.000

22 MENENGAH KEMENTERIAN PENDIDIKAN, PPH Pasal 23 11.519.493 230.390
421.000
23 PPH Pasal 23 12.590.090 251.802

UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN/UNIVERSITAS
KATOLIK PARAHYANGAN
24
25
26
27
JUMLAH JML 3.116.029.321 62.320.586
Catatan :
D.1.1.32.32
LAMPIRAN - III
1771 - III
TAHUN PAJAK
FORMULIR
NPWP : 0 2 7 7 8 6 8 1 3 4 2 3 0 0 0 P T . G U M I L A N G S A J A T I
IDENTITAS
NAMA WAJIB PAJAK :

NAMA DAN NPWP
TRANSAKSI (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
PT EURONET TECHNOLOGIES INDONESIA /
PPh Pasal 22 9.932.000 148.980
1 01.957.942.4-058.000
2 PT BIRO KLASIFIKASI INDONESIA / 01.000.489.3- PPh Pasal 22 14.769.000 221.535

093.000
PT BIRO KLASIFIKASI INDONESIA / 01.000.489.3- PPh Pasal 22 26.446.000 396.690

3 093.000
10
11
12
13
14
JUMLAH JML 51.147.000 767.205
Catatan :
D.1.1.32.32
LAMPIRAN - IV
TAHUN PAJAK
1771 - IV
FORMULIR
2 0 2 2
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
NPW P : 0 2 7 7 8 6 8 1 3 4 2 3 0 0 0
IDENTITAS
NAMA WAJIB PAJAK : P T . G U M I L A N G S A J A T I

BAGIAN A : PPh FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK TARIF PPh TERUTANG
NO JENIS PENGHASILAN
(Rupiah) (%) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. BUNGA DEPOSITO / TABUNGAN, DAN

DISKONTO SBI / SBN
-
BUNGA / DISKONTO OBLIGASI
2. YANG DIPERDAGANGKAN / DILAPORKAN - -
PERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK
PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM
3.
YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA EFEK
- -
PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM
4.
MILIK PERUSAHAAN MODAL VENTURA
- -
PENGHASILAN USAHA PENYALUR / DEALER /
5.
AGEN PRODUK BBM
- -
PENGHASILAN PENGALIHAN HAK ATAS
6.
TANAH / BANGUNAN
- -
7.
PENGHASILAN PERSEWAAN ATAS
TANAH / BANGUNAN
- -
8. IMBALAN JASA KONSTRUKSI :
a. PELAKSANA KONSTRUKSI 2.829.761.577 2 52.881.077

b. PERENCANA KONSTRUKSI 16.549.821.801 4 578.317.311
c. PENGAWAS KONSTRUKSI 16.808.892.231 4 593.043.931
9. PERWAKILAN DAGANG ASING - -
10. PELAYARAN / PENERBANGAN ASING - -

11. PELAYARAN DALAM NEGERI - -
12. PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP - -
TRANSAKSI DERIVATIF YANG
13.
DIPERDAGANGKAN DI BURSA -
14.
dst -
JUMLAH BAGIAN A JBA 1.224.242.319

Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir a
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
PENGHASILAN BRUTO
NO JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)
1. BANTUAN / SUMBANGAN
-
2. HIBAH
-
3. DIVIDEN / BAGIAN LABA DARI PENYERTAAN MODAL
PADA BADAN USAHA DI INDONESIA (Pasal 4 Ayat (3) Huruf f UU PPh) -
4. IURAN DAN PENGHASILAN TERTENTU YANG DITERIMA DANA
PENSIUN -
5. BAGIAN LABA YANG DITERIMA PERUSAHAAN MODAL VENTURA
DARI BADAN PASANGAN USAHA -
6. SISA LEBIH YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH BADAN ATAU LEMBAGA
NIRLABA YANG BERGERAK DALAM BIDANG PENDIDIKAN DAN/ATAU
BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN, YANG TELAH TERDAFTAR
PADA INSTANSI YANG MEMBIDANGINYA, YANG DITANAMKAN KEMBALI
DALAM BENTUK SARANA DAN PRASARANA KEGIATAN PENDIDIKAN
DAN/ATAU PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN (Pasal 4 Ayat (3) Huruf m UU
PPh)
7.
dst -
JUMLAH BAGIAN B JBB
-
Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir b
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dar halaman Lampiran IV
D.1.1.32.34
LAMPIRAN - V
TAHUN PAJAK
1771 - V
FORMULIR

KEMENTERIAN KEUANGAN RI  DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
2 0 2 2
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK  DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS
0 2 7 7 8 6 8 1 3 4 2 3 0 0 0
IDENTITAS
NPW P :

BAGIAN A : DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
JUMLAH MODAL DISETOR DIVIDEN
NO NAMA DAN ALAMAT NPW P
(Rupiah) % (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. Ir. Tjitjik Wasiah 05.330.855.7-424.000 25.000.000 25 -
2. Handi Burhanudin, SE 34.299.865.5-429.000 25.000.000 25
3. Ir. Suroso Supratno, Dipl HE 05.330.608.0-429.000 25.000.000 25
4. Ruri Fachrudin, ST 27.464.864.1-423.000 25.000.000 25
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst
JUMLAH JBA 100.000.000 100% -
BAGIAN B : DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS
NO NAMA DAN ALAMAT NPW P JABATAN
(1) (2) (3) (4)
1. Handi Burhanudin, SE 34.299.865.5-429.000 Direktur Utama
2. Ir. Suroso Supratno, Dipl HE 05.330.608.0-429.000 Direktur Teknik
3. Ruri Fachrudin, ST 27.464.864.1-423.000 Direktur Operasional
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dar halaman Lampiran V
D.1.1.32.35
LAMPIRAN - VI
1771 - VI
TAHUN PAJAK
FORMULIR

KEMENTERIAN KEUANGAN RI  DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI
2 0 2 2
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK  DAFTAR PINJAMAN (UTANG) DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
 DAFTAR PINJAMAN (PIUTANG) KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
0 2 7 7 8 6 8 1 3 4 2 3 0 0 0
IDENTITAS
NPW P :
BAGIAN A : DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI

JUMLAH PENYERTAAN MODAL
NO NAMA DAN ALAMAT NPW P
(Rupiah) %
(1) (2) (3) (4) (5)
1. - - -
2.
3.
4.
5.
dst
JUMLAH JBA -
BAGIAN B : DAFTAR PINJAMAN (UTANG) DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
JUMLAH PINJAMAN BUNGA/TH
NO NAMA DAN ALAMAT NPW P TAHUN
(Rupiah) %
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. - - -
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
dst
BAGIAN C : DAFTAR PINJAMAN (PIUTANG) KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
JUMLAH PINJAMAN BUNGA/TH
NO NAMA DAN ALAMAT NPW P TAHUN
(Rupiah) %
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. - - -
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
dst
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dar halaman Lampiran VI
D.1.1.32.36
PT. GUMILANG SAJATI
NERACA
AKTIVA PASIVA
Aktiva Lancar Hutang Lancar
Kas Rp 2.145.750,00 Hutang Usaha Rp 103.654.000,00

Bank Rp 6.711.978.762,00 Hutang Pajak Rp 141.987.089,00
Pekerjaan dlm Proses Rp 1.319.561.172,00
Piutang Usaha Rp 7.356.472.547,56
Total Rp 15.390.158.231,56 Total Rp 245.641.089,00
Aktiva Tetap Modal
Inv. Peralatan Lapangan Rp 208.100.000,00

Inv. Kantor Rp 77.550.000,00 Modal disetor Rp 100.000.000,00
Inventaris Kendaraan Rp 487.000.000,00 Laba (Rugi)ditahan Rp 12.399.582.937,56
Laba (Rugi)Tahun Berjalan Rp 2.699.934.205,00
Total Rp 772.650.000,00 Total Rp 15.199.517.142,56
Akum.Penyusutan Rp (717.650.000,00)
Nilai Buku Rp 55.000.000,00
Total Aktiva Rp 15.445.158.231,56 Total Pasiva Rp 15.445.158.231,56
Bandung, 13 Juni 2023

Mengetahui
HANDI BURHANUDIN, SE
Direktur
PT. GUMILANG SAJATI
INFORMASI ATAS POS-POS NERACA
AKTIVA
1. Kas & Bank

Merupakan saldo kas dan Bank yang ada per 31 Desember 2022 Rp 2.145.750,00
2. Bank
Merupakan saldo Bank yang ada per 31 Desember 2022
-Bank BJB 0004326997001 : Rp 6.156.268.448 Rp 6.711.978.762,00
-Bank Mandiri 1310013641875 : Rp 555.710.314
3. Pekerjaan dalam Proses

Merupakan saldo pekerjaan dalam proses yang ada per 31 Desember 2022 Rp 1.319.561.172,00
4. Piutang Usaha
Merupakan saldo piutang usaha yang ada per 31 Desember 2022 Rp 7.356.472.547,56
5. Aktiva Tetap
Merupakan nilai perolehan aktiva tetap per 31 Desember 2022 Rp 772.650.000,00
dengan perincian sebagai berikut:
- Inv. Peralatan Lapang Rp 208.100.000,00

- Inv. Kantor Rp 77.550.000,00
- Inv. Kendaraan Rp 487.000.000,00
Rp 772.650.000,00
6. Akm.Penyusutan Aktiva Tetap

Merupakan nilai perolehan penyusutan aktiva tetap per 31 Desember 2022 Rp 717.650.000,00
dengan perincian sebagai berikut:
- Inv. Peralatan Lapang Rp 153.100.000,00

- Inv. Kantor Rp 77.550.000,00
- Inventaris Kendaraan Rp 487.000.000,00
Rp 717.650.000,00
B.PASIVA
1,Hutang Usaha
Merupakan saldo atas hutang dagang per 31 Desember 2022 Rp 103.654.000,00
2, Hutang Pajak
Merupakan saldo atas hutang pajak yb blm dibayar per 31 Desember 2022 Rp 141.987.089,00
- Pph Pasal 21 Rp 45.270.758,00

- PPN Desember 2022 Rp 96.716.331,00
Rp 141.987.089,00
3,Modal
Merupakan Modal yang telah disetor per 31 Desember 2022 Rp 100.000.000,00
4, Laba (rugi) ditahan

Merupakan laba (rugi) atas operasi perusahaan s.d. tahun 2021 Rp 12.399.582.937,56
5. Laba (rugi) Tahun Berjalan

Merupakan laba (rugi) atas operasi perusahaan selama tahun 2022 Rp 2.699.934.205,00
PT. GUMILANG SAJATI
DAFTAR RUGI LABA
REKAPITULASI
JASA DAN KONSTRUKSI
PERIODE TH 2022
KETERANGAN
PENJUALAN BARANG & JASA Rp 39.355.651.930,00
PENJUALAN NETTO Rp 39.355.651.930,00
HARGA POKOK PROYEK Rp(21.455.988.626,00)
PENGHASILAN BRUTO Rp 17.899.663.304,00
BIAYA ADM & UMUM Rp(13.975.486.780,00)
LABA (RUGI) USAHA SEBELUM PAJAK Rp 3.924.176.524,00
POTONGAN PAJAK PPh FINAL (KOREKSI FISKAL NEGATIF) Rp (1.224.242.319,00)
JUMLAH PENGHASILAN NETTO SETELAH PAJAK Rp 2.699.934.205,00

Mengetahui
Direktur
PT. GUMILANG SAJATI
DAFTAR RUGI LABA
REKAPITULASI
JASA DAN KONSTRUKSI
PERIODE TH 2022
PERHITUNGAN PAJAK PENGHASILAN THN 2022
LABA KENA PAJAK THN INI Rp 2.699.934.205,00

LABA (RUGI) PPH FINAL Rp 2.356.251.669,93
LABA KENA PAJAK PENGHASILAN Rp 343.682.535,07

PEMBULATAN Rp 343.682.000,00
Pph Pasal 3E Ayat (1)
Jumlah Penghasilan Kena Pajak dari Bagian Peredaran

Bruto Yang Memperoleh Fasilitas :
4.800.000.000 Rp 41.917.069,57
x 343.682.000
39.355.651.930 :

Bruto Yang Tidak Memperoleh Fasilitas :
343.682.000 - Rp 41.917.070 : Rp 301.764.930,43
PPh yang Terutang :
50% x 22% x 41.917.070 : Rp 4.610.877,65

22% x 301.764.930 : Rp 66.388.284,69
Total PPh Terutang : : Rp 70.999.162,35
KREDIT PAJAK
PPh Pasal 22 Rp 767.205,00

PPh Pasal 23 : Rp 62.320.586,42
: Rp 63.087.791,42
PPH PASAL 29 TAHUN INI : Rp 7.911.370,93

Mengetahui
Direktur
PT. GUMILANG SAJATI
PERHITUNGAN HARGA POKOK PROYEK
REKAPITULASI
JASA DAN KONSTRUKSI (FINAL)
JASA DAN KONSTRUKSI (TIDAK FINAL)
PERIODE TH 2022
KETERANGAN DALAM RUPIAH
Persediaan awal barang Rp -

Pembelian barang (PPN) Rp 196.027.178,00
Pembelian barang (Non PPN) Rp 117.289.800,00
Barang yang siap dipakai Rp 313.316.978,00
Persediaan akhir barang
Barang yang dipakai Rp 313.316.978,00
Biaya Overhead
Listrik, Telepon 41.258.500,00

Operasional Lain-lain 20.001.779.739,00
Transportasi Lapangan 1.099.633.409,00
Penyusutan Inv. Peralatan Lapangan 0,00
Total Biaya Overhead 21.142.671.648,00
Harga Pokok Proyek Rp 21.455.988.626,00
PERINCIAN BIAYA ADM & UMUM
- Biaya Gaji dan THR 2.874.040.750,00

- Biaya Transportasi 1.322.921.057,00
- Biaya Perjalanan Dinas 1.330.288.202,00
- Biaya Penyusutan Inv. Kantor 0,00
- Biaya Penyusutan Kendaraan 0,00
- Biaya Telepon 393.712.321,00
- Biaya Listrik 398.177.593,00
- Biaya ADM dan Tender 1.263.293.794,00
- Biaya Operasional Kantor 401.805.605,00
- Biaya ATK dan Barang Habis Pakai 638.427.757,00
- Biaya Bor dan Lab 1.800.425.230,00
- Biaya Ukur 1.696.744.787,00
- Biaya lainnya 1.855.649.684,00
Total 13.975.486.780,00

Mengetahui
Direktur
PT. GUMILANG SAJATI
DAFTAR RUGI LABA
PERIODE TH 2022
KETERANGAN
HARGA POKOK PROYEK Rp (1.835.055.055,49)
BIAYA ADM & UMUM Rp (988.438.730,44)
PENGHASILAN NETTO SEBELUM PAJAK Rp 343.682.535,07

Mengetahui
Direktur
PT. GUMILANG SAJATI
DAFTAR RUGI LABA
PERIODE TH 2022
PERHITUNGAN PAJAK PENGHASILAN THN 2022
LABA KENA PAJAK THN INI Rp 343.682.535,07

PEMBULATAN Rp 343.682.000,00
Pph Pasal 3E Ayat (1)

Bruto Yang Memperoleh Fasilitas :
4.800.000.000
x 343.682.000 Rp 41.917.069,57
39.355.651.930 :

Bruto Yang Tidak Memperoleh Fasilitas :
343.682.000 - Rp 41.917.070 : Rp 301.764.930,43
PPh yang Terutang :
50% x 22% x 41.917.070 : Rp 4.610.877,65

22% x 301.764.930 : Rp 66.388.284,69
Total PPh Terutang : : Rp 70.999.162,35
KREDIT PAJAK
PPh Pasal 22 Rp 767.205,00

PPh Pasal 23 : Rp 62.320.586,42
: Rp 63.087.791,42
PPH PASAL 29 TAHUN INI : Rp 7.911.370,93

Mengetahui
Direktur
PT. GUMILANG SAJATI
PERIODE TH 2022
Persediaan awal barang

Pembelian barang (Non PPN) Rp 117.289.800,00
Biaya Overhead

Operasional dan Lain-lain 1.610.143.268,99
Transportasi Lapangan 88.520.489,42
Penyusutan Inv. Lapangan 0,00
- Biaya Gaji dan THR 231.360.280,38

- Biaya Transportasi 106.495.145,09
- Biaya Perjalanan Dinas 107.088.200,26
- Biaya ADM dan Tender 101.695.150,42
- Biaya Bor dan Lab 144.934.231,02
- Biaya Ukur 0,00
- Biaya lainnya 149.379.799,56
Total 988.438.730,44

Mengetahui
Direktur
PT. GUMILANG SAJATI
DAFTAR RUGI LABA
JASA DAN KONSTRUKSI(FINAL)
PERIODE TH 2022
KETERANGAN
HARGA POKOK PROYEK Rp(19.620.933.570,51)
BIAYA ADM & UMUM Rp(12.987.048.049,56)
LABA (RUGI) USAHA Rp 3.580.493.988,93
POTONGAN PAJAK PPh FINAL (KOREKSI FISKAL NEGATIF) Rp (1.224.242.319,00)
JUMLAH PENGHASILAN NETTO (PPh FINAL) Rp 2.356.251.669,93

(PENGHASILAN TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK)

Mengetahui
Direktur
PT. GUMILANG SAJATI
JASA DAN KONSTRUKSI (FINAL)
PERIODE TH 2022
Persediaan awal barang Rp -

Pembelian barang (Non PPN) Rp -
Biaya Overhead

Operasional dan Lain-lain 18.391.636.470,01
Transportasi Lapangan 1.011.112.919,58
Penyusutan Inv. Lapangan 0,00
- Biaya Gaji dan THR 2.642.680.469,63

- Biaya Transportasi 1.216.425.911,91
- Biaya Perjalanan Dinas 1.223.200.001,74
- Biaya ADM dan Tender 1.161.598.643,58
- Biaya Bor dan Lab 1.655.490.998,99
- Biaya Ukur 1.696.744.787,00
- Biaya lainnya 1.706.269.884,44
Total 12.987.048.049,56

Mengetahui
Direktur
LAMPIRAN KHUSUS 8B-6
8B-6 NON-KUALIFIKASI TAHUN PAJAK
TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN
DARI LAPORAN KEUANGAN 2 0 2 2
NPW P : 0 2 7 7 8 6 8 1 3 4 2 3 0 0 0
I. ELEMEN DARI NERACA
NO URAIAN NILAI (RUPIAH) NO URAIAN NILAI (RUPIAH)
1 KAS DAN SETARA KAS 6.714.124.512 1 HUTANG USAHA PIHAK KETIGA 103.654.000
HUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI
2 INVESTASI SEMENTARA 2
HUBUNGAN ISTIMEWA
3 PIUTANG USAHA PIHAK KETIGA 7.356.472.548 3 HUTANG BUNGA
PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI
4
HUBUNGAN ISTIMEWA
4 HUTANG PAJAK 141.987.089
5 PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK KETIGA 5 HUTANG DIVIDEN
PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK YANG MEMPUNYAI
6 6 BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR
HUBUNGAN ISTIMEWA
7 PENYISIHAN PIUTANG RAGU-RAGU 7 HUTANG BANK
BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YANG
8 PERSEDIAAN 8
JATUH TEMPO DALAM TAHUN BERJALAN
9 BEBAN DIBAYAR DI MUKA 9 UANG MUKA PELANGGAN
10 UANG MUKA PEMBELIAN 10 KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA
11 AKTIVA LANCAR LAINNYA 1.319.561.172 11 HUTANG BANK JANGKA PANJANG
HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK
12 PIUTANG JANGKA PANJANG 12
LAIN
HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK
13 TANAH DAN BANGUNAN 208.100.000 13
YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA
14 AKTIVA TETAP LAINNYA 564.550.000 14 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN
15 AKUMULASI PENYUSUTAN (717.650.000) 15 KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA
16 INVESTASI PADA PERUSAHAAN ASOSIASI 16 MODAL SAHAM 100.000.000
17 INVESTASI JANGKA PANJANG LAINNYA 17 AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR)
18 HARTA TIDAK BERWUJUD 18 LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNY 12.399.582.938
19 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 19 LABA DITAHAN TAHUN INI 2.699.934.205
20 AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYA 20 EKUITAS LAIN-LAIN
JUMLAH AKTIVA 15.445.158.232 JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS 15.445.158.232
II. ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI
NO URAIAN NILAI (RUPIAH)

1 PENJUALAN BERSIH 39.355.651.930
2 PERSEDIAAN AWAL
3 PEMBELIAN 313.316.978
4 PERSEDIAAN AKHIR
5 HARGA POKOK PENJUALAN (2 + 3 - 4) 313.316.978
6 LABA KOTOR (1 - 5) 39.042.334.952
7 BEBAN PENJUALAN 21.142.671.648
8 BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI 13.975.486.780
9 LABA USAHA (6 - 7 - 8) 3.924.176.524
10 PENGHASILAN/(BEBAN) LAIN -
11 BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI
12 LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (9 + 10 + 11) 3.924.176.524
13 BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN 1.224.242.319
14 LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (12 - 13) 2.699.934.205
15 POS LUAR BIASA
16 LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (14 + 15) 2.699.934.205
17 HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN
18 LABA BERSIH (16 - 17) 2.699.934.205
III. ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7
NO PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya
menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas
Bandung 1 3 0 6 2 0 2 3
Tgl Bln Thn
X WAJIB PAJAK KUASA

NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA
H A N D I B U R H A N U D I N S E
Tanda tangan dan cap perusahaan
LAMPIRAN KHUSUS 1A
TAHUN PAJAK 2 0 2 2
DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL
NPW P : 0 2 7 7 8 6 8 1 3 4 2 3 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : P T . G U M I L A N G SA J A T I

NILAI SISA BUKU FISKAL METODE PENYUSUTAN / NILAI SISA
BLN/TAHUN HARGA PEROLEHAN
KELOMPOK / JENIS HARTA AWAL TAHUN PENYUSUTAN/AMORTISASI AMORTISASI FISKAL BUKU TAHUN
PEROLEHAN (Rupiah)
(Rupiah) KOMERSIAL FISKAL TAHUN INI (Rupiah) 2011 (Rupiah)
HARTA BERWUJUD
Kelompok 1 :
Inv. Peralatan Lapangan 2016 208.100.000,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0

Kelompok 2 :
Inv. Kantor 2015 77.550.000,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0

Kelompok 3 :
Inv. Kendaraan 2015 487.000.000,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0

Kelompok 4 :
JUMLAH PENYUSUTAN FISKAL ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… . -

JUMLAH PENYUSUTAN KOMERSIAL …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. -
SELISIH PENYUSUTAN (PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-1 ANGKA 5 HURUF i ANGKA 6 HURUF a) …………………………………………………………………………………… . 0
Bandung 1 3 0 6 2 0 2 3
WAJIB PAJAK / KUASA
6/17/22, 1:47 PM KSWP | Direktorat Jenderal Pajak
MENU
Halo, GUMILANG SAJATI
Petunjuk Pengisian
Modul Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) digunakan untuk pengecekan status wajib pajak
Modul Surat Keterangan Fiskal (SKF) digunakan untuk melakukan permohonan Surat Keterangan Fiskal
Modul SKD SPDN digunakan untuk melakukan permohonan Surat Keterangan Domisili untuk Wajib Pajak Dalam
Negeri
Modul Surat Keterangan PP 23 digunakan untuk permohonan Surat Keterangan Masuk dalam skema PP 23
Modul SKJLN digunakan untuk permohonan Surat Keterangan Jasa Luar Negeri
Modul Fasilitas Pengurang PPh Pasal 25 (PMK 3 2022) digunakan untuk permohonan Fasilitas PPh Pasal 25 sesuai
PROFIL WAJIB PAJAK
NPWP 027786813423000
NAMA WP GUMILANG SAJATI
ALAMAT JL.CIKUTRA, CITRA GREEN GARDEN - KOTA BANDUNG
PROFIL PEMENUHAN KEWAJIBAN SAYA
Untuk Keperluan Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP)
NO VARIABEL STATUS KETERANGAN
1 NPWP Valid
2 SPT Tahunan PPh dua tahun

terakhir Valid
IPNRFOOFIKLSWP
PERATURAN
UNDUH
Pajak Kita, Untuk Kita
INFORMASI PUBLIK
INTERNASIONAL PRANALA Kementerian Keuangan APBN Kita Edukasi Pajak Reformasi Perpajakan Prasyarat
Hubungi Kami Kritik & Saran
https://infokswp.pajak.go.id/home 1/2
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Handi Burhanudin, SE.

Bertindak untuk dan atas nama : PT.GUMILANG SAJATI.
Dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi Pekerjaan Penuyusunan Rencana,

Kebijakan, Strageti dan Teknis Sistem Penataan Bangunan dan Lingkungan
Tahun Anggaran 2023, pada Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Bogor,
dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada

indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

PT. GUMILANG SAJATI.
Handi Burhanudin, SE.

Direktur Utama
Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

PT. Gumilang Sajati
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT,

TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA, DAN TIDAK SEDANG
DIHENTIKAN KEGIATAN USAHANYA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Bertindak untuk
Bandung 40124
Telepon/Fax : (022) 7107296 – Fax (022) 7107296
Dengan ini menyatakan bahwa kami yang tersebut diatas, tidak sedang dalam
pengawasan pengadilan dan tidak dinyatakan pailit atau tidak sedang
dihentikan kegiatan usaha dan tidak sedang menjalani sanksi pidana, dan
apabila di kemudian hari terjadi kekeliruan dengan surat pernyataan ini, kami bersedia
dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

PT. Gumilang Sajati
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK
DALAM DAFTAR HITAM

Bertindak untuk
Bandung 40124
Telepon/Fax : (022) 7107296 – Fax (022) 7107296
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami memiliki kinerja baik

dan tidak masuk dalam daftar atau daftar hitam di instansi pemerintah manapun
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

PT. Gumilang Sajati
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
MEMPUNYAI KEMAMPUAN MENYEDIAKAN FASILITAS/PERALATAN
DAN PERSONIL YANG DIPERLUKAN

Bertindak untuk
Bandung 40124
Telepon/Fax : (022) 7107296 – Fax (022) 7107296
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami sanggup menyediakan

Fasilitas dan Peralatan Serta Personil yang diperlukan untuk melaksanakan
pekerjaan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

PT. Gumilang Sajati
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN

Bertindak untuk
Bandung 40124
Telepon/Fax : (022) 7107296 – Fax (022) 7107296
Dengan ini menyatakan bahwa kami yang tersebut diatas :

a. Tidak akan mengundurkan diri setelah memasukan dokumen penawaran.
b. Tidak akan membatalkan untuk melaksanakan pekerjaan setelah ditunjuk.
c. Bersedia menandatangani fakta integritas.
d. Semua dokumen yang diberikan adalah benar/tidak dipalsukan dan jika terbukti
tidak benar/dipalsukan maka akan diproses sesuai dengan peraturan yang berlaku.
e. Menjaga kerahasiaan terhadap hasil pekerjaan.
dan apabila di kemudian hari terjadi kekeliruan dengan surat pernyataan ini, kami
bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

PT. Gumilang Sajati
Direktur Utama
I. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan.
Pemberi Tugas/Pejabat
Kontrak Progres Terakhir
Bidang/ Pembuat Komitmen
No Nama Pekerjaan Sub Bidang Lokasi Kontrak
Alamat/ No/ Prestasi Kerja
Pekerjaan Nama Nilai (rencana)
Telepon Tanggal (%)
%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TID K ADA PEKER AAN

J. Peralatan PT. GUMILANG SAJATI.
Jenis Fasilitas/
Kapasitas atau Merek dan Tahun Kondisi Lokasi Bukti
No. Peralatan Jumlah
Output pada saat ini Type Pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
Perlengkapan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A. INVENTARISASI PERALATAN
1. Metal Termo 2 0-250º C Tel-Tru 2006 Baik Kantor Bandung Ada
2, Roll Meter 5 5m/10m/50m Nation 2008 Baik Kantor Bandung Ada
3. Theodolit T0, T1 4 2 Km Kent 2008 Baik Kantor Bandung Ada
4. Waterpass 1 ‘- Topcoon 2008 Baik Kantor Bandung Ada
5. GPS Map 1 X,Y,Z dan elevasi Garmen 2013 Baik Kantor Bandung Ada
6. Camera 1 5Mp, 12Mp Canon Powershot A2300 2015 Baik Kantor Bandung Ada
7. Current Meter Flowchart 1 FL-03 JDC JDC 2011 Baik Kantor Bandung Ada
8. Kompas 1 SM 360 LA Silva 2011 Baik Kantor Bandung Ada
9. Papan Ukur Ketinggian 1 T 100, L 14 Tbl 1,8 Cm Peilschaal 2011 Baik Kantor Bandung Ada
10. ReFluksExtract 2 2 Kg Local 2011 Baik Kantor Bandung Ada
11. Modem Vistec 2 'Vistec Motorola 2015 Baik Kantor Bandung Ada
'Speedy 2008 Baik Kantor Bandung Ada
12. Router Wifi 1 ZXV10 B760 H ZTE Baik Kantor Bandung Ada
13. Meteran Dorong 1 F4 Tools 2016 Baik Kantor Bandung Ada
14. Drone Dji Phantom 1 Phantom 4 2017 Baik Kantor Bandung Ada
15. Termometer 1 SN I 313 765 Lutron TM 914 C 2016 Baik Kantor Bandung Ada
TP-OZA Lutron 2016 Baik Kantor Bandung Ada
B. INVENTARISASI KANTOR
1. Komputer 5 Intel E4400 Core 2 Duo 512 MB OC Intel Pentium 2007 Baik Kantor Bandung Ada
5300, 120 G Seagate
Intel Core 2 Duo 1,8 6300, ! Giga Asus P5LD2 VM 2007 Baik Kantor Bandung Ada
Seagate GT 7300 LCD 17"
Intel Core 2 Duo 6300 PC 5300 256 MB Intel Pentium 2007 Baik Kantor Bandung Ada
Core 2 Duo 4400.312,120 GB Intel Pentium 2015 Baik Kantor Bandung Ada
LED AOC 20" AOC 2011 Baik Kantor Bandung Ada
LED Kannoo 1966 19" Kanoo 2011 Baik Kantor Bandung Ada
LED Kannoo 1966 15" Kanoo 2011 Baik Kantor Bandung Ada
Monitor Sync Master 450NB Samsung 2011 Baik Kantor Bandung Ada
Hardisk 3.5 " Sangate 1 TB/7200 Rpm 2016 Baik Kantor Bandung Ada
VGA DA+1550 PRO/256 MB '- 2008 Baik Kantor Bandung Ada
2. Laktop 2 Core2duo 2,0 gb, ddr2 2gb, 180gb sata, 2010 Baik Kantor Bandung Ada
nvidia 256mb
Pro Intel F4 Core 2 Duo E7200 2.53 GHZ, 2008 Baik Kantor Bandung Ada
3. Printer 1 Folio / A3 Canon i6100 2006 Baik Kantor Bandung Ada
4 Folio / A4 Epson Color C41SX A4/144dpi 2002 Baik Kantor Bandung Ada
Epson Color L360 2016
Canon IP 2770 2011 Baik Kantor Bandung Ada
Canon MP 45 2009 Baik Kantor Bandung Ada
Scanner 2 1600x2200 dpi Umax 73450 2007 Baik Kantor Bandung Ada
Telepon 1 Panasonic KX-1 G811OCX Panasonic Cordless 2018 Baik Kantor Bandung Ada
Faximile 1 I folio Brother 2006 Baik Kantor Bandung Ada
Mesin Hitung 1 12 digit Casio 2006 Baik Kantor Bandung Ada
Mesin Tik 2 Folio IBM 2006 Baik Kantor Bandung Ada
Meja Kerja 1 Crystal Grace 103 KC Crystal Grace 103 KC 2008 Baik Kantor Bandung Ada
Meja Kerja 7 A1 Kayu 2006 Baik Kantor Bandung Ada
Kursi Manager 2 GS01 TC GS01 TC 2015 Baik Kantor Bandung Ada
Kursi 12 1 0rg Chitose 2006 Baik Kantor Bandung Ada
Filing Cab 1 4 susun Daichi 2006 Baik Kantor Bandung Ada
Lemari Arsip 2 4 susun Kayu 2017 Baik Kantor Bandung Ada
Rak Buku 10 5 Susun Kenmaster 2006 Baik Kantor Bandung Ada
White Board 1 A1 Promica 2016 Baik Kantor Bandung Ada
Rompi Proyek 30 Rompi Proyek Rompi 2010 Baik Kantor Bandung Ada
Auto Cad 4 '- Auto Cad 2010 2010 Baik Kantor Bandung Ada
Map Info/Arc '- Baik Kantor Bandung Ada
View/Arc GIS 2 '- Map Info 2010 2010 Baik Kantor Bandung Ada
Arcinfo 2 '- Arcinfo 2010 Baik Kantor Bandung Ada
Lemari Es 1 2 Susun Sharp 2015 Baik Kantor Bandung Ada
Dispenser 1 '- Samsung 2015 Baik Kantor Bandung Ada
C. INVENTARISASI KENDARAAN
Nissan Grand Livina SC 1498
1. Mobil Grand Livina 1 Minibus CC 2010 Baik Kantor Bandung Ada
Honda Civic S5A AT/Vti 1668
2. Mobil Honda Civic 1 Sedan 2001 Baik Kantor Bandung Ada
CC
Honda Brio DD1 1.2 E.AT
3. Mobil Honda Brio 1 Minibus 2015 Baik Kantor Bandung Ada
1192 CC
4 Motor Kawasaki 1 Sepeda Motor Kawasaki EX250M 250 CC 2015 Baik Kantor Bandung Ada
Honda Scopy NC11C1CA/T,
5. Motor Scopy 1 Sepeda Motor 2010 Baik Kantor Bandung Ada
110 CC
Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Kode Bidang
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi BA Serah
SBU Pekerjaan Nama Alamat/ telepon No./ Tgl Nilai (Rp.) Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Pengalaman Pekerjaan Konsultasi Kontruksi 4 Tahun Terakhir
Jl. Brigejen Marinir (Purn)
Pengawasan Teknis Pembangunan Jalan Dataran Pengawasan 037.C/KONTR/01.23- 10 Desember 10 Desember
1 RK003 Papua Barat Pemerintah Provinsi Papua Barat Abraham O. Atururi. Arfani. Rp611,622,000
Bermes-Pegaf jalan BM/029/600/2021 2021 2021
Manokwari
Pengawasan Rekontruksi Peningkatan Kapasitas Pengawasan kabupaten Pemerintahan Kabupaten 620/20/SP/DPUTRPR

2 RK003 Jalan Raya parigi No 164 A Rp190,800,000 29-Sep-21 29-Sep-21
Struktur Jalan Campaka Karang Kamiri jalan Pangandaran Pangandaran DPUTRPRKP KP.2
Pemerintah Kabupaten Bekasi Dinas Komplek Pemerintah

Supervisi Kegiatan Pengawasan Pembangunan Pengawasan Kabupaten 602.3/047/SPP/BK/D
3 RK003 Sumber Daya Air Bina Marga Bina Kabupaten Bekasi Desa Rp122,088,934 26 Juli 2021 22-Nov-21
Jalan Kabupaten di Wilayah III APBD TA 2021 jalan Bekasi SDABMBK/2021
Kontruksi Sukamahi Kec Cikarang Barat
Penunjukan Konsultan Pengawas Kegiatan
Pemerintah Kabupaten Kuningan
Rekontruksi/Peningkatan Kapasitas Struktur Jalan Pengawasan Kabupaten Jl. RE Martadinata No 528 602.1/106/PPK.BM- 03 Oktober
4 RK003 dians Pekerjaan Umum dan Tata Rp 99,440,000 06 Mei 2021
Sp. Bantarpanjang-LeuwiAsem (BTS Kabupaten) jalan Kuningan Kuningan DPUTR/V/2021 2021
Ruang
(DAK Reguler)
Konsultan Pengawsan Pembangunan Jalan dan Pengawasan Pemerintah Kota Bogor DPUPR Kota 621/03-SPK/SPV- 24 Desember 24 Desember
5 RK003 Kota Bogor Jl. Pool Binamarga No2A Rp 54,285,000
Trotoar Paket 5 jalan Bogor Paket16//2021 2021 2021
Pemerintah Kabupaten Bandung 602.1/11/SPK/JS.PL
Pengawasan Kabupaten Jl. Raya Soreang-Banjaran Km3
6 Pengawasan Rehab Jalan Perubahan 11 RK003 Dinas Pekerjaan Umum dan Tata P.JL.01.09.11/DPUT Rp 49,842,650 16-Nov-21 16-Nov-21
jalan Bandung Soreang
Ruang R/2XL/2021
Kode Bidang
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Pengalaman dengan Sub Kualifikasi Sejenis
Konsultan Pengawasan Pembangunan Jalan dan Pengawasan Pemerintah Kota Bogor DPUPR Kota 621/03-SPK/SPV- 26 Oktober 24 Desember
1 RK003 Kota Bogor Jl. Pool Binamarga No2A Rp 47,025,000
Trotoar Paket 4 jalan Bogor Paket15/X/2021 2021 2021
027/01.0002/PL.04-
Konsultansi Pengawasan Pemeliharaan Berkala Pengawasan Pemerintah Kota Bandung Dinas 13 Agustus 13 Agustus
2 RK003 Kota Bandung Jl. Cianjur No 34 WasPPBI/SPK/PPMK? Rp 38,500,000
Jalan IV jalan Pekerjaan Umum 2021 2021
DPU/2021
610/01-
Konsultan Supervisi Pemeliharaan Berkala Jalan Pengawasan Pemerintah Kota Bogor DPUPR Kota 30 Agustus
3 RK003 Kota Bogor Jl. Pool Binamarga No2A SPK/PWS.JLN.Boteng Rp 25,242,250 29-Sep-21
Wilayah Bogor Tengah dan Bogor Selatan jalan Bogor 2021
.BOSEL/VIII/2021
Belanja Jas konsultan Supervisi Monitoring dan Pemerintah Kabupaten Bekasi Dinas Komplek Pemerintahan
Pengawasan Kabupaten 602.3/17/SPP/PJJ- 28 Desember
4 Pelaporan Pembangunan Jembatan Kali Pelimpah RK003 Pekerjaan Umum dan Penataan Kabupaten Bekasi Desa Rp214,610,000 3-Sep-20
jalan Bekasi DPUPR/2020 2020
Cikarang Sisi utara Kalimalang Ruang Sukamahi Kec Cikarang Pusat
Pemerintah Kabupaten Pangandaran

Jl. Raya Parigi No.164A Ds No.620/151/SP/DPU
Pengawasan Peningkatan Jalan (Jalan Pengawasan Dinas Pekerjaan Umum Tata Ruang 20 Desember
5 RK003 Langkaplancar Karanghenda Kec Parigi Kab TRPRKP.2 Tanggal 27 Rp144,268,000 27 Juli 2020
Bojongkondang - Singkup) jalan Perumahan Rakyat Dan Kawasan 2020
Pangadaran Juli 2020
Permukiman
Kementrian Perhubungan Direktorat PL.107/16.a/BPTD-
Supervisi Pemabangunan ZOSS di Provinsi Jawa Pengawasan Jl. Surya Sumantri No 92 24 Oktober
6 RK003 Jawa Barat Jendral Perhubungan Darat Balai IX/IV/2020 Tanggal Rp 88,000,000 26 Juni 2020
Barat jalan Sukagalih Sukajadi Bandung 2020
Pengelola Transportasi Darat 26 Juni 2020
Kode Bidang
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Pengalaman dengan Sub Kualifikasi Sejenis Dalam Kurung Waktu 10 Tahun
Paket Pekerjaan Pengadaan Belanja Jasa
Kementrian Agama Republik
Konsultansi Pengawasan Berupa Konsultan Pengawasan Jalan AH Nasution No 105 1572.8/Un.05/II.4/K 31 Desember
1 RK003 UIN Bandung Indonesia UIN Sunan Gunung Djati Rp 83,786,000 3-Nov-20
Pengawas Pengurugan Akses Jalan Lingkungan jalan Bandung S.01.7/11/2020 2020
Bandung
Kampus 2 UIN Sunan Gunung Djati Bandung
Paket Pekerjaan Pengadaan Belanja Jasa
Kementrian Agama Republik
Konsultansi Pengawasan Berupa Pengawas Pengawasan Jalan AH Nasution No 105 1572.A.8/Un.05/II.4 14 Desember
2 RK003 UIN Bandung Indonesia UIN Sunan Gunung Djati Rp 75,260,000 3-Nov-20
Perguruan Akses Jalan Lingkungan Kampus 2 UIN jalan Bandung /KS.01.7/12/2020 2020
Bandung
Sunan Gunung Djati Bandung
Pemerintah Kabupaten Bandung 602.1/31/SPK/JS.PL.
Pengawasan 1 Pengawasan Rehab Pemeliharaan Pengawasan Kabupaten Jl. Raya Soreang-Banjararan
3 RK003 Dinas Pekerjaan Umum dana Tata 18.03.005/DPUTR/VI Rp 49,832,750 2 Juni 2020 17 Juli 2020
Jalan Wilayah 5 jalan Bandung Km 3 Soreang
Ruang /2020
Pemerintah Kabupaten Bandung 602.1/65/SPK/JS.PL.
Pengawasan 1 Pengawasan Rehab Pemeliharaan Pengawasan Kabupaten Jl. Raya Soreang-Banjararan
4 RK003 Dinas Pekerjaan Umum dana Tata 18.03.039/DPUTR/VI Rp 49,806,350 2 Juni 2020 17 Juli 2020
Jalan Wilayah 39 jalan Bandung Km 3 Soreang
Ruang /2020
Supervisi Pengadaan dan Pemasangan Fasilitas Kementrian Perhubungan Direktorat PL.107/14.a/BPTD-
Pengawasan Ciamis dan Jl. Surya Sumantri No 92 24 Agustus
5 Perlengkapan Jalan di Ruas BTS. Kota Ciamis-BTS RK003 Jendral Perhubungan Darat Balai IX/IV/2020 Tanggal Rp 48,500,000 26 Mei 2020
jalan Banjar Sukagalih Sukajadi Bandung 2020
Kota Banjar Pengelola Transportasi Darat 126 Mei 2020
Kementrian Perhubungan Direktorat PL.107/22.a/BPTD-

Supervisi Pemeliharaan Alat Penerangan Jalan Pengawasan Jl. Surya Sumantri No 92 8 Desember
6 RK003 Jawa Barat Jendral Perhubungan Darat Balai IX/IX/2020 Tanggal Rp 42,000,000 10-Sep-20
Solar Cell Di provinsi Jawa Barat jalan Sukagalih Sukajadi Bandung 2020
Pengelola Transportasi Darat 10 September 2020
Pemerintah Kabupaten Bekasi Dinas Komplek Pemerintahan

Belanja Jasa Konsultan Supervisi Monitoring dan Pengawasan Kabupaten 602.1/20/SPP.PPK/P
7 RK003 Pekerjaan Umum dan Penataan Kabupaten Bekasi Desa Rp325,875,000 20 Mei 2019 16-Sep-19
Pelaporan Jalan dan Jembatan Wilayah II jalan Bekasi JJ-DPUPR/2019
Ruang Sukamahi Kec Cikarang Pusat

PQ - Konsultan Pengawasan Bidang Bina Marga Wilayah IV

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PQ - Konsultan Pengawasan Bidang Bina Marga Wilayah IV

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTASI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Handi Burhanudin, SE.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan Jasa Konsultansi

Bandung, 18 September 2023

PENGADAAN JASA KONSULTANSI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Handi Burhanudin, SE

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte

2. Status : √ Pusat Cabang

3. Alamat : Jl. Cikutra 157 Kav.2 Komplek Citra Green Garden

Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik

No. SIUP : 0067/IUP-UB/VIII/2017/DPMPTSP tanggal 10/08/2017

C. IZIN OSS (ONLINE SINGLE SUBMISSION)

IJIN USAHA JASA

Nama KLBI & Kode KLBI :  Aktivitas Arsitektural : 71101

NOMOR INDUK BERUSAHA

Nomor NIB : 91200077500616

dan Penyelenggaran OSS (Online Single Submission)

Nama KLBI :  Aktivitas Keinsinyuran dan Konsultansi Teknis YBDI :

Masa Berlaku Ijin Usaha : Telah Berlaku Efektif

Kode KLBI : 71101

Kode KLBI : 71102

1. Akte Pendirian Perusahaan

2. Akte Perubahan Terakhir

3. Akte Pernyataan Persetujuan Pemegang Saham

4. Akte Pernyataan Persetujuan Pemegang Saham

1 Didin Syafrudin, ST 3175071706740017 Komisaris

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha.

1 Handi Burhanudin, SE 3273241703770001 Direktur Utama

1. Didin Syafrudin, ST 3175071706740017 Kav.PTB Blok S2 No.15- 100 25

3. Ruri Fachrudin, ST 3671112702760002 Jl Mahmeru M1 No.9 Kota 100 25

4. Ir. Suroso Supratno,Dipl.HE 3273180108440001 Citra Green Garden Kav.2 100 25

PT. GUMILANG SAJATI

Aktiva Lancar Hutang Lancar

Kas Rp 2.145.750,00 Hutang Usaha Rp 103.654.000,00

Total Rp 15.390.158.231,56 Total Rp 245.641.089,00

Aktiva Tetap Modal

Inv. Peralatan Lapangan Rp 208.100.000,00

Nilai Buku Rp 55.000.000,00

Total Aktiva Rp 15.445.158.231,56 Total Pasiva Rp 15.445.158.231,56

Bandung 13 Juni 2023

© Direktorat Jenderal Pajak

Nama : GUMILANG SAJATI

Tahun Pajak : 2022

Masa Pajak : 01-12

Jenis SPT : 1771

Status SPT :Kurang Bayar

Tanggal Penyampaian : 13/06/2023

Terima kasih telah menyampaikan Laporan SPT Anda.

Bukti Penerimaan Negara Online

Status Transaksi berhasil

Tanggal dan Jam Bayar 13/06/2023 13:59:53

Kode Cabang bank 020601

Nama Wajib Bayar GUMILANG SAJATI

Mata Anggaran 411126

Masa Pajak 00002022

Jumlah Setoran Rp1.287

Total Bayar Rp1.287

NAMA WAJIB PAJAK :

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN X TIDAK DIAUDIT