ey DAFTAR RIWAYAT HIDUP iT] |. KETERANGAN PERORANGAN 1. [ Nomor Induk Kependudukan '5106040410970005 04-10-1997 2. | Nama 3. | Kabupaten/Kota Tempat Lahir 4. | Tanggal Lahir Agama / Aliran Kepercayaan HINDU Status Perkawinan’ BELUM MENIKAH E-mail wianawayan@gmail.com ‘Nomor Telepon/ Handphone. (087810951069) a. Jalan) JALAN SRIKANDI GANG DURIAN BLOK E NO 76 SINGARAJA b. Kelurahan / SAMBANGAN c. Kecamatan, SUKASADA d. Kabupaten/Kota BULELENG (KAB) fe. Provinsi BALI 10.| Alamat ‘a. Tinggi (em) 170) b. Berat Badan’ 73. Keterangan | 2-Bambut. HITAM LURUS. 11.) Badan 2. Bentuk Muka LONJONG fe. Wama Kulit f. Cini Khas g. Cacat Tubuh BADMINTON 12.| Kegemaran / Hobby *) Ditulis tangan ulang dengan data yang benar dengan huruf Kapital / Balok dan menggunakan tinta hitamf |, PENDIDIKAN 41, Pendidikan di dalam dan luar negeri eee; STTB/ ljazah Gelar No | Tingkat Pergunuan Tingo! Akreditasi ‘Tempat a Tone Pejabat Belakat mor ‘anggal_ | penandatagan | Dea lakang 4, [Sekolah Dasar| eg weer BELANCAN A |BANGLI (KAB) 0044260 p2Be2IC | urCHAN BAA 2 |sure se NEceR! 1 KINTAMAN a |eancu (kas) oosess7 01-06-2013 |i mavan arn 3 |suta [sma NEGERI 1 KINTAMAN! ‘A |BANGLI(KAB) loo0s412 }07-05-2016 i xerur Apa.s.Pe |_| { [ 4. |s-rrsarana _[UMMERSITAS PENOIDNAN a |eureencckasy —feazozzozr000110 —_|?8092024 Jor or ftwaman spa | 2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri Lamanya No | Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara Tanggal Mai | Tangga! Selesa| 1Il, RIWAYAT PEKERJAAN 4. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian Lamanye Tamanya No Instansi / Perusahaan Jabatan Gaji Pokok , Tanggat Muti [T#"9981 Selesa ' [_somor | tangoa ‘sjabat Penandatangan| + zoaswenn. 1 | smPLaBoRATORIUM UNDIKSHA | GURU oros20c2 | 10-10-2009 | 900000 | Snare | 07-09-2022 | repo Soklah IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN ‘Surat keputusan Nama Bintang / Lencana Tahun No Perghepeen Nomor aaa Pecienen Nama Negara / Instansi yang memberikan 1 V.RIWAYAT KELUARGA 1. Isteri / Suami gg Men No NIK NIP NAMA ™ Fate edn | Nom” | petenran| “Gora” | stnreos | Seterin2. Anak Perusahaan / Institusi 2. | s10e044608700006 NIWAYAN SUKANADI [BANGLI (KAB), 08-08-1970 Mengurus Rumah Tangoa No NIK NIP NAMA ™ ekeroen | Poste ebetan} stats Hip 1 3, Orang tua Kandung Ne ie Ne er mM Pekerjaan / Posi jabatan|Perusahaan /Insttusi| ns dup 41. | stososorrose0002 |INENGAH GULEM BANGLI(KAB) 01-10-1960 | Petai/Pokebun . tou | . Hp 4, Saudara KandungNo NIK Nip NAMA ™ Pekerjaan / Posisijabatan|Perusahaan ! Institusi| 4. wap 1. | stoso4sr2000003 LUH DERA ADNYANI BANGLI (KAB), 19-12-2000 | Bolum / Tidak Boker : Hicup ml 5. Bapak / Ibu Mertua No NIK NIP NAMA ™ Pekerjaan / Posisi jabatan|Perusahaan / Institusi Hip 1 VI. KETERANGAN ORGANISASI TT No Nama Organisasi Jabatan Organisasi ‘Tempat Pemimpin Organisasi Tanggal Selesai 1 | MGMP MATEMATIKA Anggota Biasa 07-03-2021 31-12-2023 BULELENG (KAB) GD WIRA ARIMBAWA,VII. Keterangan Lain - Lain ‘Surat Keterangan No Nama Keterangan Nomor Tanggal Pejabat + —— 1. | Surat Keterangan Catatan Kepolisian KCKOYAMMUASIAAS312023NTELKAM m2 1 WETUT SUMERTHA SH. MM 2. | Surat Keterangan Sehat || seems zrsaa023 | NENGAH KASTAWARABLATUL LOAMIYA T 3, | Surat Keterangan Bebas Napza se0nannecz023 ars2.2%e3 RABIATUL UDAMIVAM 4, | Keterangan Lain yang Dianggap Peru Demikian deter rwayathidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di Kemudian hari terdapatketererangan yang tidak benar saya bersedia ctuniut muka Camera 29 Desember 2023 pengadian serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah ‘Yang membuat jj (|WAYAN WIANA)