UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SIDOARJO

FAKULTAS PSIKOLOGI DAN ILMU PENDIDIKAN

PROGRAM STUDI : PSIKOLOGI (S1) - PGSD (S1) PGPAUD (S1) PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS (S1)
- PENDIDIKAN IPA (S1) - PENDIDIKAN TEKNOLOGI INFORMASI (S1)

Nomor : /II.3.AU/08.06/B/IZN/ /2020

Lamp :-
Hal : Permohonan Izin Praktikum

Kepada :
Yth. …..1…… ……..2……..
……3……
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan akan diadakannya praktikum Tes Minat Bakat yang bertujuan sebagai sarana belajar
praktis bagi para mahasiswa untuk mempraktekkan keahlian dalam melakukan Psikotes. Kegiatan tersebut
insya Allah akan kami laksanakan pada :

Hari : ......4......
Tanggal : ......5......
Pukul : ......6......
Tempat : ......7......

Demi kelancaran acara tersebut, maka kami mohon bantuan Bapak/Ibu Kepala Sekolah berkenan
memberikan izin kepada mahasiswa kami untuk melakukan Psikotes siswa-siswi di sekolah yang
Bapak/Ibu pimpin.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan
terima kasih.

Wassalamu’alaikum. Wr. Wb.

Sidoarjo, ……8……
Kaprodi Psikologi,

Widyastuti, M.Psi.,Psikolog.

Jl. Mojopahit 666 B, Telp. 031-8945444, Faks. 031-8949333 Sidoarjo - 61215

Email : fpip@umsida.ac.id l www.umsida.ac.id
 Keterangan
1. Kepala Sekolah
2. Nama Sekolah/Nama Instansi
3. Alamat Sekolah/Instansi
4. Hari Pelaksanaan
5. Tanggal Pelaksanaan
6. Waktu Pelaksanaan
7. Nama Sekolah, Instansi dll
8. Tanggal Pembuatan Surat
CATATAN : FORM PERMINTAAN SURAT INI WAJIB DIISI (DI HALAMAN 3) DI PRINT DAN
DILAMPIRKAN BERSAMA SURAT PERMOHONAN IZIN YG TELAH DI PRINT

Contoh Pengisian FORM

FORM PERMINTAAN SURAT MAHASISWA
PRODI PSIKOLOGI
FAKULTAS PSIKOLOGI DAN ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SIDOARJO
Nomor Surat : ______/II.3.AU/______/___/______/____/2020
Kode Unit Kerja : 08.00 Dekan
08.06 Prodi. Psikologi

Kode Huruf / Sifat Surat :

PRN Peraturan TGS Surat Tugas
PED Pedoman KET Surat Keterangan
KEP Surat Keputusan REK Surat Rekomendasi
EDR Surat Edaran PRG Surat Peringatan
PRY Surat Pernyataan IZN Surat Izin
KSA Surat Kuasa

Data Identitas Mahasiswa :

1. Nama Mahasiswa Lengkap : Nibras A. Gunanjar Nama Lengkap
2. NIM/Semester/Kelas : 112030100011/8/A1 Diisi sesuai keterangan
3. Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 29 Februari 1999 Tanggal Lahir
4. Alamat Lengkap : Jl. Diponegoro No. 24 Sidoarjo
Sukoharjo – Sidoarjo Alamat Lengkap

Data Penunjang Identitas Wali Mahasiswa :

1. Nama Orang tua Lengkap : ____________________________________________________
2. NIP/NRP : ____________________________________________________ Bisa Diisi atau
3. Pangkat / Jabatan : ____________________________________________________ Tidak
4. Instansi : ____________________________________________________

Jenis Surat yang dibutuhkan (Pilih Salah Satu)

Lengkapi Jenis Surat tersebut denga Kode dan Keterangan surat yang dibutuhkan

1. Surat Permohonan Izin
2. Surat Keterangan
3. Surat Rekomendasi
4. Surat Pengantar
5. Surat Tugas
6. Surat Pernyataan
: ( √ ) / Permohonan Izin Survey Awal Penelitian Diisi Sesuai Keperluan
: (___) /______________________________________________
: (___) /______________________________________________ Diisi Sesuai
: (___) /______________________________________________ Keperluan yang
: (___) /______________________________________________ Diajukan
: (___) /______________________________________________

Penunjang Lain – Lain : 1. SD/SMP/SMK/SMA/PT Tujuan Instansi/Sekolah/Lembaga/Perusahaan

2. _________________________________________________ Diisi Sesuai Tujuan
3. _________________________________________________ Instansi/Sekolah/Lembaga
Sidoarjo, 25 April 2020
Mahasiswa,
Tanggal Pembuatan Surat
dan Nama Lengkap
Mahasiswa Beserta TTD
(Nibras A. Gunanjar)
 FORM PERMINTAAN SURAT
PRODI PSIKOLOGI MAHASISWA
FAKULTAS PSIKOLOGI DAN ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SIDOARJO
Nomor Surat : ______/II.3.AU/______/___/______/____/2020
Kode Unit Kerja : 08.0 Dekan
0
08.0 Prodi. Psikologi
6
Kode Huruf / Sifat Surat :
PRN Peraturan TGS Surat Tugas
PED Pedoman KET Surat Keterangan
KEP Surat Keputusan REK Surat Rekomendasi
EDR Surat Edaran PRG Surat Peringatan
PRY Surat Pernyataan IZN Surat Izin
KSA Surat Kuasa

Data Identitas Mahasiswa :

1. Nama Mahasiswa Lengkap
2. NIM/Semester/Kelas
3. Tempat, Tanggal Lahir
4. Alamat Lengkap
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
____________________________________________________

Data Penunjang Identitas Wali Mahasiswa :

1. Nama Orang tua Lengkap : ____________________________________________________
2. NIP/NRP : ____________________________________________________
3. Pangkat / Jabatan : ____________________________________________________
4. Instansi : ____________________________________________________

Jenis Surat yang dibutuhkan (Pilih Salah Satu)

Lengkapi Jenis Surat tersebut denga Kode dan Keterangan surat yang dibutuhkan

1. Surat Permohonan Izin : (___) / _____________________________________________

2. Surat Keterangan
3. Surat Rekomendasi
4. Surat Pengantar
5. Surat Tugas
6. Surat Pernyataan
: (___) /______________________________________________
: (___) /______________________________________________
: (___) /______________________________________________
: (___) /______________________________________________
: (___) /______________________________________________

Penunjang Lain – Lain : 1. _________________________________________________

2. _________________________________________________
3. _________________________________________________
Sidoarjo,
Mahasiswa,

( )