Bandar Lampung,17-05-2023

PBV
Nomor : 01/V/SNGVC/2023

Lampiran : 1

Perihal : Permohonan Menjadi Anggota

Kepada Yth :
PBV Pengurus Kota PBVSI Bandar Lampung

SINIGO Di

Bandar Lampung

Salam Olah Raga,

Dalam rangka melaksanakan pembinaan terhadap generasi muda di bidang olah raga dan
meningkatkan pengembangan olah raga bola voli di kota Bandar Lampung, telah terbentuk
Perkumpulan Bola Voli (PBV).
Agar lebih terarah pembinaan organisasi PBV tersebut, kami mengajukan permohonan agar
PERKUMPULAN diterima sebagai anggota dibawah pembinaan Pengkot PBVSI Bandar Lampung, dan akan
BOLA VOLI mematuhi segala ketentuan yang telah ditetapkan.

Sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan hal hal sebagai berikut :

- Biodata PBV : Terlampir
- Foto lapangan : Terlampir
………………… - Struktur Organisasi : Terlampir
- Daftar Nama Pengurus : Terlampir
- Program Latihan : Terlampir
- Surat Pernyataan PBV : Terlampir
- Daftar Nama Anggota/Pemain : Terlampir
- Biodata Anggota/Pemain : Terlampir
- Surat Permohonan Anggota/Pemain :Terlampir.
- Surat Pernyataan Anggota/Pemain : Terlampir
BANDAR LAMPUNG - Dokumentasi Kegiatan : Terlampir

Demikian permohonan kami disampaikan untuk diverifikasi, dengan harapan kiranya dapat
lolos verifikasi dan terdaftar di PBVSI Kota Bandar Lampung, atas perhatiannya diucapkan
terima kasih

KETUA PBV SiniGo Volly Club

JL. SISINGAMANGARAJA
GG. NURI NO.29B,
TANJUNGKARANG BARAT
Telp/Wa. 082272432325 LUDI PASPAJAYA
 PBV

BIODATA PERKUMPULAN BOLA VOLI

Nama PBV SiniGo

Dibentuk Pada Tanggal……22……..Bulan,,,,,11,,,,,,,,,,Tahun…2019 al

PBV
Jalan Sisingamngaraja gg nuri no 29 B
Alamat Sekretariat
SINIGO Kecamatan…T.KARANG BARAT……………Kota Bandar Lampung
Nomor Telp/WA 082272432325

Logo PBV

Alamat Lapangan PBV Jalan PURNAWIRAWAN GG SWADAYA 7

PERKUMPULAN Rt………Lk……..Kelurahan……GUNUNG TERANG..
BOLA VOLI Kecamatan……LANGKAPURA……….Kota Bandar Lampung
Foto Lapangan

…………………

Dokumen PBV lainnya Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga,

Bila Ada
Pembinaan Anggota/ Pemain Putra Senior, Yunior dan Pemula
Voli

BANDAR LAMPUNG

JL. SISINGAMANGARAJA
GG. NURI NO.29B,
TANJUNGKARANG BARAT
Telp/Wa. 082272432325
 PBV

PEMBINA :

- HI. JULIANTO PAIMIN

- HI. AHMAD STIAWAN
PBV - HI. ROJALI

SINIGO

PENANGGUNG JAWAB :

- JUNARDI

PERKUMPULAN KETUA DAN WAKIL KETUA :

BOLA VOLI - LUDI PASPAJAYA
- SUROSO EDI

…………………

SEKRETARIS : BENDAHARA :

- H.SUPRAPTO - ENDANG WORO

- AGUSTINUS EKO - JIHAN
KURNIAWAN S.P

BANDAR LAMPUNG

SEKSI SEKSI SEKSI INVENTARIS SEKSI HUMAS:

KEPELATIHAN/WASIT: PERTANDINGAN : & KESEHATAN:
- SUKRO
- HARTONO - SAPARUDIN - SUKO - HERY ALFIAN
- HERMAN - HENDRI SUSANTO - BUDI
JL. SISINGAMANGARAJA - DWI INDRIASTUTI - YUYUN
GG. NURI NO.29B,
- TEDY
TANJUNGKARANG BARAT
Telp/Wa. 082272432325
ANGGOTA PEMAIN VOLI PUTRA
PEMULA/YUNIOR/SENIOR
 PBV

SUSUNAN PENGURUS

PBV SINIGO VOLLY CLUB

I.PEMBINA :

1. HI. JULIANTO PAIMIN

PBV 2. HI. AHMAN SETIAWAN
3. HI. ROJALI
SINIGO
II.PENANGGUNG JAWAB : JUNARDI

III. KETUA : LUDI PASPAJAYA

IV. WAKIL KETUA : SUROSO EDI

V. SEKRETARIS : HI SUPRAPTO

VI. WAKIL SEKRETARIS : AGUSTINUS EKO KURNIAWAN, S.P

PERKUMPULAN VII. BENDAHARA : ENDANG WORO

BOLA VOLI VIII. WAKIL BENDAHARA : JIHAN

IX. SEKSI KEPELATIHAN DAN WASIT

1 Pelatih Kepala : HARTONO Sertifikasi : Daerah

2 Pelatih : HERMAN Sertifikasi : Belum Ada
………………… 3 Asisten Pelatih : DWI INDRIASTUTI Sertifikasi : Belum Ada
4 Wasit : TEDY Sertifikasi : Belum Ada

X. SEKSI PERTANDINGAN : SAPARUDIN

XI. SEKSI INVETARIS & KESEHATAN :

BANDAR LAMPUNG 1. SUKO

2. BUDI
3. YUYUN

XII. SEKSI HUMAS :

1. SUKRO
2. HERY ALFIAN

XIII. ANGGOTA (Daftar nama terlampir)

JL. SISINGAMANGARAJA
GG. NURI NO.29B, Bandar Lampung, 17 mei 2023
TANJUNGKARANG BARAT
Telp/Wa. 082272432325 KETUA PBV SINIGO

LUDI PASPAJAYA
 PROGRAM LATIHAN
PBV

1. JADWAL LATIHAN PEMAIN JUNIOR PUTRA

HARI WAKTU LATIHAN KETERANGAN

SENIN PKL.15.30 Latihan di Lapangan

RABU PKL.15.30 Latihan di Lapangan

PBV
KAMIS PKL. 15.30 Latihan di Lapangan
SINIGO
JUMAT PKL.15.30 Latihan di Lapangan

SABTU PKL.15.30 Latihan di Lapangan

Keterangan mencakup teknik dan fisik.

PERKUMPULAN
BOLA VOLI
Bandar Lampung, 17 Mei 2023

KETUA PBV SINIGO

…………………

LUDI PASPAJAYA

BANDAR LAMPUNG

JL. SISINGAMANGARAJA
GG. NURI NO.29B,
TANJUNGKARANG BARAT
Telp/Wa. 082272432325
 PBV SURAT PERNYATAAN PERKUMPULAN BOLA VOLI SINIGO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LUDI PASPAJAYA

Alamat lengkap : Jalan Sisingamngaraja gg nuri no 29 B
Tempat tinggal Kecamatan Tanjung Karang Barat Kota Bandar
Lampung
PBV Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor HP/WA : 082272432325
SINIGO

Adalah benar ketua perkumpulan bola voli (PBV) SiniGo dengan ini, menyatakan bahwa :

1. Perkumpulan bola voli (PBV) SiniGo benar berdomisili di Kota Bandar Lampung, dan membina
anggota/pemain voli putra/putri pemula, yunior dan senior
2. PBV SiniGo SIAP menjadi anggota PENGKOT PBVSI Bandar Lampung dan akan mematuhi
segala peraturan dan ketentuan yang berlaku; serta siap mengikuti even resmi yang
diselenggarakan Pengkot PBVSI Kota Bandar Lampung.
3. Bersedia dan siap mengizinkan pelatih dan pemain PBV SiniGo bila ditunjuk menjadi pelatih
PERKUMPULAN dan pemain tim voli kota Bandar Lampung dalam mengikuti even-even atau multi even
BOLA VOLI ditingkat daerah Lampung maupun ditingkat Wilayah atau Nasional.
4. Bersedia menjamin pelatih dan pemain yang dipanggil Pengkot PBVSI Kota Bandar Lampung
tersebut tidak membela tim bola voli kab/kota lainnya;
5. Bersedia dan siap mengurus izin permintaan peminjaman anggota/pemain yang tidak
dipanggil membela tim bola voli kota Balam ke Pengkot PBVSI Kota Bandar Lampung dan
………………… KONI kota Bandar Lampung untuk membela tim vc kab/kota lainnya.
6. Apabila PBV SiniGo tidak mematuhi pernyataan ini maka siap mendapatkan sangsi dari
Pengkot PBVSI Bandar Lampung

Demikian surat pernyataan ini dibuat atas kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak
manapun.

BANDAR LAMPUNG Bandar Lampung, 17 Mei 2023

KETUA PBV SINIGO

Materai 6000

JL. SISINGAMANGARAJA
LUDI PASPAJAYA
GG. NURI NO.29B,
TANJUNGKARANG BARAT
Telp/Wa. 082272432325
 PBV

DAFTAR NAMA ANGGOTA / PEMAIN SENIOR, PEMULA DAN YUNIOR

1. PEMAIN YUNIOR PUTRA

NO NAMA UMUR/TH LAHIR KETERANGAN

PBV 1. ILHAM RAHMANDANI 18 / 2005 Surat permohonan Menjadi
anggota PBV dan surat Pernyataan
SINIGO 2. M HANIF MUZAKI 17 / 2006 serta Biodata anggota
Terlampir
3. BAYU HIDAYAH PRATAMA 17 / 2006

4. UCHA AJI SAPUTRA 16 / 2007

5. ANANDA SATRIA PUTRA D 16 / 2007

6. ISMA KHAROS FADLIAN 15 / 2008

PERKUMPULAN
BOLA VOLI 7. M. RAIHAN HERMANSYAH 15 / 2008

8. REVANDA ARSHAVIN 15 / 2008

9. RIZKI HADINATA 15 / 2008

…………………
10. M. SALMAN FARIS 14 / 2009

11. RHADITYA ALFIAN GEOPRATAMA 14 / 2009

12. M. RIDHO LAUDRI A 13 / 2010

13. M. FATAN PERSADA 13 / 2010

BANDAR LAMPUNG

Bandar Lampung, 17 Mei 2023

KETUA PBV SINIGO

JL. SISINGAMANGARAJA
GG. NURI NO.29B,
TANJUNGKARANG BARAT
Telp/Wa. 082272432325 LUDI PASPAJAYA