PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VIII SMA NEGERI I SUMEDANG Jalan Prabu Geusan Ulun No. 39 Telepon (0261) 201850 Sumedang 45312 Email : sman|sumedang@gmail.com Website : www.sman sumedang.sch id SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor : 800/180 /SMAN.1/KCD.Wil.VIII/2021 Yang bertanda tangan di bawah ini: 1, Nama Pimpinan / Ketua Lembaga _: H. Dadang Kusmara, S.Pd, M-Pd 2. Alamat : Dusun Margacinta RT. 001 RW. 003, Desa Margamekar Kec. Sumedang Selatan Kabupaten Sumedang, Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana Bantuan Pendidikan untuk Siswa Lanjutan Program ADEM Papua dan Papua Barat, Wilayah 3T dan Perbatasan serta Repatriasi Tahun 2021 Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Pendidikan untuk Siswa Lanjutan Program ADEM Papua dan Papua Barat, Wilayah 3T dan Perbatasan serta Repatriasi Tahun 2021 tersebut di atas mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan . Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Pendidikan untuk Siswa Lanjutan Program ADEM Papua dan Papua Barat, Wilayah 3T dan Perbatasan serta Repatriasi Tahun 2021 disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional Demikian Surat pemnyataan ini kami dibuat dengan sesungguhnya. », 15 Desember 2021 PAN | SumedangPEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VIII SMA NEGERI 1 SUMEDANG Jalan Prabu Geusan Ulun No. 39 Telepon (0261) 201850 Sumedang 45312 Email : sman|sumedang@gmail.com Website : www.sman | sumedang.sch.id SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA ‘Nomor: 800/18] /SMAN.1/KCD.Wil. VII1/2021 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini 2 3. 4, Nama Lembaga +: SMA Negeri | Sumedang Nama Pimpinan Lembaga +H. Dadang Kusmara, S.Pd, M.Pd ‘Alamat Lembaga Jin.P.Geusan Ulun 39 Sumedang Nama Bantuan + Bantuan Pendidikan untuk Siswa Lanjutan Program ADEM Papua dan Papua Barat bendasarkan Surat Keputusan Nomor : 0008/D6/KU/2021 tanggal 4 Januari 2021 dan Perjanjian Kerja ‘Sama Nomor 143.08.02/PD/ADEM-PAPPAPBAR/2021 mendapatkan Bantuan Pemerintah Program ‘Afirmasi Pendidikan Menengah (ADEM) Papua dan Papua Barat sebesar Rp. 68.436.000 (Enam puluh delapan juta empat ratus tiga puluh enam ribu Rupiah Dengan ini menyatakan bahwa: ‘Sampai dengan bulan Desember 2021 telah menerima pencairan Tahap Ke-1_ dengan nilai nominal sebesar Rp. 68.436,000 - (Enam puluk delapan juta empat ratus tiga puluh enam ribu Rupial) Dengan rincian penggunaan sebagai berikut: Jumlah total dana yang telah diterima Rp. 68.436.000 ,- Jumlah total dana yang dipergunakan Rp. 68.436.000 Jumlah total sisa dana - Persentase jumlah dana bantuan pemerintah program Afirmasi Pendidikan Menengah (ADEM) Papua dan Papua Barat yang telah digunakan adalah sebesar 100% ( Seratus persen ), Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar tunas kepada yang berhak ‘menerima Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan tethadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas fungsional Pemerintah, Apabila di kemudian hari, pemyatean yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya Sumedang, 15 Desember , 2021 osPEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VIII SMA NEGERI 1 SUMEDANG Jalan Prabu Geusan Ulun No, 39 Telepon (0261) 201850 Sumedang 45312 Email : smanlsumedang@gmail.com Website : www.sman] sumedang.sch.id Lampiran 3 FORMAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN PEMERINTAH LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN Bantuan Pendidikan untuk Siswa Lanjutan Program ADEM Papua dan Papua Barat Yang bertanda tangan di bawab ini: 1, Nama Lembaga SMAN | Sumedang. 2. Nama Pimpinan Lembaga : H.Dadang Kusmara, S.Pd, MPd. 3. Alamat Lembaga Jin. P. Geusan Ulun 39 Sumedang 4, Nama Bantuan Bantuan Pendidikan Program ADEM Papua dan Papua Barat Berdasarkan Surat Keputusan Nomor : : 0008/D6/KU/2021 tanggal 4 Januari 2021 dan Perjanjian Kerja Sama Nomor : 143.05.02/PD/ADEM-PAPPAPBAR/2021 telah menerima Bantuan Pendidikan ‘untuk Siswa Lanjutan Program ADEM Papua dan Papua Barat dengan nilai nominal sebesar Rp. 68.436.000 - ( Enam puluh delapan juta empat ratus tiga puluh enam ribu Rupiah Schubungan dengan hal tersebut, dengan ini Saya menyampaikan laporan pertanggungjawaban bantuan sebagai berikut: 1, Laporan Penggunaan Jumlah Dana a Jumlah total dana yang telah diterima = Rp, 68.436.000 ,- . Jumlah total dana yang dipergunakan = Rp, 68.436.000 ,- ¢. Jumlah total sisa dana Rp. 2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan Pendidikan untuk Siswa Lanjutan Program ADEM Papua dan Papua Barat berdasarkan Perjanjian Kerja Sama tersebut di atas. Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar- benarnya bahwa: 1, Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana bantuan Pendidikan untuk Siswa Lanjutan Program ADEM Papua dan Papua Barat sebesar Rp. 68.436.000 ,- ( Enam puluh delapan juta empat ratus tiga puluh enam ribu Rupiah telsh kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional, 2. Telah menyetorkan sisadana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp t -n« ) Sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampiz. 3. Apabila di Kemudian hari, atas penggunsan dana Bantuan Pendidikan untuk Siswa Lanjutan Program ADEM Popua dan Papua Barat mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Pemerintah ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab. lang , 15 Descmber 2021PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VIIL SMA NEGERI 1 SUMEDANG Jalan Prabu Geusan Ulun No. 39 Telepon (0261) 201850 Sumedang 48312 Email : sman|sumedang@gmail.com Website: www sman|sumedang, sch id Lampiran 4 FORMAT BERITA ACARA SERAH TERIMA BERITA ACARA SERAH TERIMA Nomor : 800/182 /SMAN.1/KCD.Wil VII/2021 Pada hai ini tanggal bulan tahun 2021 yang bertanda tangan di bawab ini: 1 Nama H, Dadang Kusmara, S.Pd, M.Pd Jabatan Kepala Sekolah Pimpinan/Ketua SMA Negeri | Sumedang Alamat : Jalan Prabu Geusan Ulun 39 Sumedang yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU Nama Rika Rismayati, S Sos NIP 1196610051986022001 Jabatan PPK Satker Subdit Peserta Didik Alamat Komp. Kemdikbud Cipete Gedung E Lt. 1, JI. RS. Fatmawati, Cipete, Jakarta Selatan yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan sebagai berikut L. PIHAK KESATU ‘telah — melaksanakan penyelesaian _pekerjaan_berupa Bantuan Pendidikan untuk Siswa Lanjutan Program ADEM Papua dan Papua Barat sesuai dengan Surat Keputusan Nomor 0008/D6/KU/2021 tanggal 4 Januari 2021 dan Perjanjian Kerja Sama rnomor 143.05.02/PD/ADEM-PAPPAPBAR/2021 2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian sebagai berikut: 4. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp 68.436.000 ,- ( Enam puluh delapan juta empat ratus tiga puluh enam ribu Rupiah) b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp.68.436.000 - (Enam puluh delapan juta empat ratus tiga puluh enam ribu Rupiah) ©. Jumlah total sisa dana a 3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan Pendidikan untuk ‘Siswa Lanjutan Program ADEM Papua dan Papua Barat sebesar Rp. 68.436.000 ,- ( Enam pulult delapan juta empat ratus tiga puluh enam ribu Rupiah) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administra dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari. PIHAKKESATU berupa dana Bantuan Pendidikan untuk Siswa Lanjutan Program ADEM Papua dan Papua Barat dengan nila sebesar Rp. 68.436.000 - ( Enam puluh delapan juta empat ratus tiga puluh enam ribu Rupiah) 5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar ..sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir. Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarya dan ditandatangani oleh Para PPihak pads hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA PPK Satker Subdit Peserta Didik Rika Rismayati, S.Sos NIP. 196610051986022001