INSTRUMEN VERIFIKASI MUTASI KEPALA SEKOLAH SMA

NAMA SEKOLAH : SMA NEGERI 1 SUMEDANG

ALAMAT SEKOLAH : Jalan Prabu Geusan Ulun No. 39 Sumedang
NAMA KEPALA SEKOLAH : Drs. H. Odang Kusyana, M.M.
NIP/NRK : 19650626 199303 1 007
PELAKSANAAN VERIFIKASI : SMA NEGERI 1 SUMEDANG
TEMPAT PELAKSANAAN : SMA NEGERI 1 SUMEDANG
KOMITE SEKOLAH : .......................................................................................................
- KETUA : Drs. H. Timbul K, M.M
- SEKRETARIS : Tony S Liman, M.M.R.S.
- BENDAHARA : .......................................................................................................

HAL-HAL YANG DIVERIFIKASI :

A. ADMINISTRASI
NO. URAIAN LENGKAP TIDAK LENGKAP TIDAK ADA KETERANGAN
1 BUKU INDUK SISWA √
2 BUKU KLAPER √
3 BUKU MUTASI √
4 LEDGER NILAI √ DALAM PROSES PEMBUATAN, DALAM PROSES PENGAJUAN, DALAM PROSES
5 SK. PENGESAHAN SEKOLAH √ LEGALISASI
6 SERTIFIKAT HAK ATAS TANAH √
7 SERTIFIKAT AKREDITASI SEKOLAH √
8 LAIN-LAIN

B. KURIKULUM DAN KESISWAAN

JUMLAH PENERIMA KURIKULUM
NO. URAIAN KETERANGAN
ROMBEL SISWA/ROMBEL BOS PUSAT BOS PMU KIP DIGUNAKAN
1 KELAS X 12 39/Rombel √ √ 2013 SISWA TIDAK NAIK KELAS,
2 KELAS XI 12 36/Rombel √ √ 2013 SISWA DALAM
PENGAWASAN, SISWA
3 KELAS XII 12 36/Rombel √ √ 2013 DALAM PEMBINAAN GURU
JUMLAH KESELURUHAN 36 BK DLL
C. GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
NO. URAIAN JUMLAH KUALIFIKASI JENJANG D3 JENJANG S1 JENJANG S2 JENJANG S3 KETERANGAN
SMA D3 S1 S2 S3
1 GURU PNS 53 27 26
2 GURU NON PNS 16 10 6
3 TATA USAHA PNS 3 3 GTK DALAM PEMBINAAN
4 TATA USAHA NON PNS 13 8 5 KEPEGAWAIAN, HUKUMAN
5 CARAKA DISIPLIN, MANKIR, DLL
6 TENAGA KEBERSIHAN 7 7
7 MAGANG
JUMLAH KESELURUHAN

D. KEUANGAN
NO. URAIAN PAGU REALISASI REALISASI REALISASI REALISASI SALDO
KETERANGAN
TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III TRIWULAN IV BUKU KAS
1 DPA BOS PUSAT 2,012,780,000 1,006,390,000 1,006,390,000
2 DPA BOS PMU
3 DANA KOMITE
JUMLAH KESELURUHAN

E. SARANA PRASARANA
NO. URAIAN LUAS/ JUMLAH SUMBER DANA
TAHUN KETERANGAN
KEPEMILIKAN DAK APBD KAB/KOTA APBD PROV
I. TANAH
II. BANGUNAN :
1 RUANG KELAS 4995 m² 2011
2 RUANG LABORATORIUM 426 m² 2011
3 RUANG PERPUSTAKAAN 144 m²
4 RUANG MULTIMEDIA
5 RUANG KEPALA SEKOLAH 72 m² 2011
6 RUANG DEWAN GURU 144 m² 2011
7 RUANG TATA USAHA 90 m² 2011
8 MESJID/MUSHOLA 72 m² 2011
9 TOILET 65 m² 2011
10 AULA 360 m² 2011
11 LAIN-LAIN
III. MEUBEULER
13 MEJA BELAJAR 888
14 MEJA TAMU 1
15 MEJA RAPAT 2
16 KURSI BELAJAR 1322
17 KURSI TAMU 1
18 KURSI RAPAT 20
IV. ALAT BANTU PEMBELAJARAN
19 White Board 72
20 Projector 48
V. LAIN-LAIN
21 ...........................................

F. KEGIATAN DALAM PROSES

NO. URAIAN SUMBER DANA (RP) PROGRES (%) WAKTU

KETERANGAN
APBN APBD REALISASI KEU REALISASI FISIK PENYELESAIAN
I. KEGIATAN FISIK
1 PEMBANGUNAN GEDUNG
2 ............................................
3 ............................................
4 ............................................
5 ............................................
II. KEGIATAN NON FISIK
1 KEGIATAN PENINGKATAN MUTU ..
2 ...........................................
3 ...........................................
4 ...........................................
5 ...........................................

TIM VERIFIKASI KEPALA SEKOLAH,

1. Jajat Sudrajat, S.Pd., M.Pd.

NIP. 196612101988031005
2. Ida Rohimas Kurnia, S.IP.
NIP. 198604302007012001
3. Fuzi Ikhwan Drs. H. Odang Kusyana, M.M
NIP. 198202072014121004 NIP. 19650626 199303 1 007
4. Ina Farlina
NIP. 198610292014122001

MENGETAHUI,

KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VIII

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT

Dra. Dahyar, MM.

Pembina Tk. I,
NIP. 19650618 199603 1 001