UNIT ORGANISAS! BERSIFAT KHUSUS (UOBK) RSUD R. SYAMSUDIN, S.H. JL Rumah Sakit No.1 Telp (0266) 225180-225181 Fax. 212988 PEMERINTAH KOTA SUKABUM! DINAS KESEHATAN (PPK-BLUD PENUH) E-mail: suds ubabumicta 99 1 Website rsudsyamsusin cod AD <3? SURAT KETERANGAN NO, 445/854/086/XII/1SD-RSU/2023 Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : Nama Tempat Tel. Lahir Umur Alamat : USEP HERMAWAN + Sukabumi, 28 November 1989 : 34Tahun KP. CIKIWUL RT/AW. 004/002 Kel/Desa. Bojongsar KABUPATEN SUKABUMI Kec. Jampang Kulon Sesuai dengan hasil Pemeriksaan Fisik yang telah kami lakukan pada saat ini yang bersangkutan dinyatakan: = SEHAT /HDAKSEHAT Untuk keperluan 4 i 0 SAN PPPK*, Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. KETERANGAN : 1. Tekanan Darah : 2. Tinggi Badan: 158 Cm 3.Berat Badan: 55 ke SS 4. Nadi : 92 x/mnt ¥ \ Sic S.Pernafasan: 20 x/mnt wre 6.Suhu 362°C Botan ais 110/80 MmHg hoes ‘Sukabumi, 21 Desember 2023 SIcINTAN DEWL ANGGRAENI uP $9820802-2010012.011PEMERINTAH KOTA SUKABUMI DINAS KESEHATAN UNIT ORGANISASI BERSIFAT KHUSUS (UOBK) o&, RSUD R. SYAMSUDIN, S.H. g Ww (PPK-BLUD PENUH) ‘Jl Rumah Saki No 1 Telp (0266) 225180-225181 Fax 212988, E-mail: rsud@sukabuikota go 1d Websie rsvesyams RAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA NO: 445/853/086/xII/ISD.RSU/2023 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama + dt. M, Hermansyah Achiad, Sp. KJ sp + 440/1P/36/DSP1/Dinkes-Ksi/iX/16-22 Jabatan + DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA, Instansi + RSUD. R. SYAMSUDIN, SH KOTA SUKABUM! Atas permintaan tertulis dari Nama USEP HERMAWAN Jabatan, : Instansi No. Surat : Perihal Permintaan = _-Pemeriksaan Kesehatan Jiwa/ Rohani Telah melakukan pemeriksaan psikiatrik pada Tangeal, 21- 12-2023. Terhadap : Nama : USEP HERMAWAN Tempat/ Tanggal Lahir: Sukabumi, 28 November 1989 Pendidikan : S=1Keperawatan, Ners Pekerjaan : Perawat Status Pernikahan 2 Kewin Agama : Islam Alamat KP. CIKIWUL RT/RW. 004/002 Kel/Desa. Bojongsari - Kec. Jampang Kulon KABUPATEN SUKABUMI Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini: 1. Psikopatologi : 3. 4. Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan liwa diternukan/ tidak ditemukan tanda/ gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat mengganggu aktivitas kehidupan sehari-hari Kepribadian ditemwukan/ tidak ditemukan tanda/ gejala gangguan kepribadian yang bermakna dan dapat ‘mengganggu aktivitas kehidupan sehari-hari. Kecerdasan Fungsi eksekutif ibuat dengan sebenarnya untuk keperluan Persvaratan PEMBER} ‘Sukabummi, 24 ~ 12-2023. s) ENS fy Bokter yang memeriksa, fs ) \* dM Hermarsyah Achiad, Sp. Kl ‘MIP. 19570626.198901.1.001PEMERINTAH KOTA SUKABUMI DINAS KESEHATAN UNIT ORGANISASI BERSIFAT KHUSUS (UOBK) RSUD R. SYAMSUDIN, S.H. (PPK-BLUD PENUH) 4}, Rumah Sakt No.1 Telp (0266) 25180-25161 Fax 212988 E-mail: rsus@ sukabumikota 00.14 Website wow rsudsyamsudin co id SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN URINE TERHADAP BAHAN NARKOBA Nomor : 105/ NARK /PATKLIN-RS/XII/2023, Yang Bertanda Tangan di Bawah ini Dokter Pemerintah Pada RSUD R. Syamsudin, SH Kota Sukabumi dengan ini menerangkan bahwa : Nama USEP HERMAWAN ‘Tempat Tal. Lahir : Sukabumi, 28 November 1989 Jenis Kelamin —: Lakilaki Alamat 2 KP.CIKIWUL — RT/RW. 004/002 Kel/Desa. Bojongsari - Kec. Jampang Kulon KABUPATEN SUKABUM! Telah dilakukan pemeriksaan Test Urine yang bersangkutan dengan Metode Rapid terhadap Golongan THC Cannabinoid, Morphine, Benzodiazepine, Methamphetamin dan Amphetamin Hasil Pemeriksaan : - Non Reaktif terhadap Golongan THC Cannabinoid, Morphine, Benzodiazepine Methamphetamin dan Amphetamin . Kesimpulan : Urin pasien tersebut pada saat ini tidak mengandung dari metabolit / bahan / obat tersebut diatas. Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN PPPK. Demikian Surat Keterangan ini diberian untuk dapat dipergunakan seperiunya. Sukabumi, 21 Desember 2023 Dokter Penanggungjawab Instalasi Laboratorium Klinik — sis dr.S.lsmu Rochadi,Sp.PK, ‘WHP.49580828 198512 1 003