RS/ POL NAMA NO. REKAM MEDIS DIAGNOSA NASEHAT SURAT KETERANGAN DOKTER CoG, foyer paern (argilovss Dokter yang memeriksa A -4n, eB FRM-RM 106/2022/Rev01| , No. Rekam Modis RS. Pertamina Plaju : RESUME MEDIS PASIENPULANG |... - Discharge Summa PERTAMEDIKA i 2 y) Rumah Sakit Pertamina Plaju RooraN 75-01-1998 puuani0183 EREMPUAN Tanggal Masuk Tanggal Keluar Ruang Rawat Nomor Kamar Penjamin Dokter yang merujuk : Dokter Penanggung Jawab Pasien (OPP pret tim Dokter Tidak: OY, o1en dt ede 2dr... Roglaran RhmyaiPonee Fito af discus summary ftp be 22 Pemeriksaan fisik De M/y Nm Bee Physical findings be pa [+ Pemeriksaan penunjang ‘Supporting examination line to im by ye per Pens UN Pars us Nay oh ry Terapi/pengobatan selama di RS : (Therapy / Treatment in hospital) vi % ie Reaksi Obat Drug reaction OTdak Oya, NAMA OBAT. MANIFESTASI KLINIK KETERANGAN Diet -** Iw, Dit Hasil Konsultasi The result of consultation lets. Diagnosis utama Premary Diagnosis: ‘Code ICD.10 a Unity Diagnosis tambahan Additional Diagnosis Code ICD.10 Pe, [vec Tindakan / Prosedur Operasi f 4 Aa Action /procedure surgery Code ICD.9 = Intruksi perawatan lanjutan / Edukasi Continoed care instruction / education |2 No. Rekam Medis RS. Pertamina Plaju : ze RESUME MEDIS PASIEN PULANG Atome Dowich Rees oor PERTAMEDIKA (Discharge Summary) | Template onan i Rumah Sakit Janis Kalamin ; PEREMPUAN (cepa dterpelkan Barcode ienttas pasion) Pertamina Plaju | Intruksi perawatan lanjutan/Eduka: Continoed care instruction/education ‘Segera kembali ke Rumah Sakit langsung ke Instalasi Gawat Darurat, bila terjadi : 1D Kenali tanda dan gejala yang perlu dilaporkan G Pengobatan yang dapat dlakukan di rumah sebeliin ke rumah sakit Jadwal Kontrol | © Poliklinik Tyjuan = Cara pulang: tS-instruksidokter . C1 pindah rumah sakit ©) atas permintaan sendirikeluarga j 1D meninggal < 48 jam C. meninggal > 48 jam . hove bs i Pengobatan dilanjutkan ke : {@_Poliklinik rumah sakit_ © Dokteriklinik yang merujuk Puskesmas | Premera j Take Home Therapy No Nama Obat Jumiah Dosis Frekuensi Cara Pemberian 1 Bik, re 6 ry 2 One 5 %, a s Leyte a Be OL ete Toe 5. City “ L “ar BRocnosis "0 ad viam © Ad Bonar "Ad Malam ~Y — @-Dubia Ad Bonam 1D Ad Fuctionam (© Dubia Ad Mala Perawat Ruangan, ‘Yang Menerima, Us ta ty, Sky i , a) Cee Tanggal & Jam Yang Membual, Dif. : f Plaju, Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, pin ) i jau : Untuk Pasien Koning : Perjamin/Perusahaan FRM-RMOD6/2018/RevOt