IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN

KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN KNC

SOP.281 / PKM-MMJ/3/
No. Dokumen :
UKPP/ I /2023
SOP No. Revisi : 03
TanggalTerbit : 02/01/2023
Halaman : 1/3
UPT Puskesmas drg. Nirmaya Armi
Mamajang NIP: 19770504 200604 2 033

1. Pengertian Kesalahan Penyerahan obat merupakan suatu tindakan pemberian obat yang tidak
sesuai dengan pasien yang dimaksud.
2. Tujuan 1. Mencegah Terulangnya kejadian serupa
2. Menumbuhkan budaya manajemen risiko
3. Kebijakan SK. Kepala UPT Puskesmas Mamajang Nomor SK.11/PKM.MMJ/3/UKPP/I/2023
Tentang Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas Mamajang.
4. Referensi Permenkes Nomor 26 Tahun 2020 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
dipuskesmas
5. Alat & Bahan 1. Alat :
a. ATK
2. Bahan :
a. Resep
6. Langkah- A. Penanganan Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi kepada Pasien Rawat
Langkah Jalan.
1. Petugas Farmasi menginformasikan kepada Kepala Instalasi Farmasi / Apoteker
Penanggung Jawab.
2. Petugas yang bersangkutan mencari alamat pasien pada poli asal resep atau
pada rekam medis.
3. Petugas yang bersangkutan / Kepala Instalasi Farmasi menyampaikan hal
tersebut kepada dokter / dokter gigi penulisan resep.
4. Kepala Instalasi Farmasi / wakilnya / koordinator menunjuk petugas Farmasi
untuk menyelesaikan kesalahan tersebut.
5. Petugas yang ditunjuk mendatangi rumah pasien yang salah menerima
perbekalan farmasi dengan membawa penggantinya.
6. Petugas tersebut menyampaikan penggantian perbekalan farmasi dengan kata-
kata yang asertif kepada pasien / keluarganya.
7. Petugas melapor kepada Kepala Instalasi farmasi.
8. Kejadian tersebut ditulis pada buku yang tersedia.
9. Melaporkan kejadian tersebut kepada Tim Mutu

B. Penanganan Kesalahan Penyerahan Perbekalan farmasi kepada Pasien Rawat

Inap.
1. Petugas Instalasi farmasi segera menghubungi petugas ruang perawatan
dimana pasien dirawat atau petugas ruangan perawat menghubungi petugas
 IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN
KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN KNC
SOP.281 / PKM-MMJ/3/
No. Dokumen :
UKPP/ I /2023
SOP No. Revisi : 03
TanggalTerbit : 02/01/2023
Halaman : 2/3
UPT Puskesmas drg. Nirmaya Armi
Mamajang NIP: 19770504 200604 2 033

Instalasi Farmasi
2. Petugas Instalasi farmasi menyelesaikan hal tersebut dengan petugas ruang
perawatan.Petugas yang bersangkutan menginformasikan kepada Koordinator /
Kepala Instalasi Farmasi.
3. Kejadian tersebut ditulis pada buku yang tersedia.

7. Bagan alir
TERJADI
TERJADI KESALAHAN
KESALAHAN PENYERAHAN
PENYERAHAN
PERBEKALAN FARMASI
PERBEKALAN

MELAPORKAN KE APOTEKER
PENGANGGUNG JAWAB

PETUGAS FARMASI MENCARI

ALAMAT PASIEN

KEPALA INSTALASI
FARMASI/PENANGGUNG JAWAB
MELAPORKAN KEPADA DOKTER
PENULIS RESEP

MENDATANGI PASIEN DAN MENYAMPAIKAN SECARA

ASERTIF PENGGANTIAN PERBEKALAN FARMASI
DENGAN MEMBAWA PENGGANTINYA

MELAPORKAN
MELAPORKAN KEJADIAN
KEJADIAN KE
KE TIM
TIM MUTU
MUTU

8. Hal - hal yang 1. Petugas melaporkan segera setelah kejadian

 IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN
KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN KNC
SOP.281 / PKM-MMJ/3/
No. Dokumen :
UKPP/ I /2023
SOP No. Revisi : 03
TanggalTerbit : 02/01/2023
Halaman : 3/3
UPT Puskesmas drg. Nirmaya Armi
Mamajang NIP: 19770504 200604 2 033

perlu 2. Menuliskan kejadian kesalahan pada buku catatan kesalahan pemberian obat.
diperhatikan

9. Unit terkait Seluruh Unit Pelayanan Klinis

10. Dokumen 1. Resep

terkait
11. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
histori diberlakukan
perubahan 1 Nama Kepala Pergantian kepala PKM dari 2/1/2023
Puskesmas dr. Hj. Syamsiah Densi R.,
M.Kes ke drg. Nirmaya Armi
2 Referensi Pergantian dari Permenkes 2/1/2023
RI No. 74 Tahun 2016 ke
Permenkes RI No. 26
Tahun 2020
3 Kebijakan Pergantian dari SK Kep. 2/1/2023
Puskesmas No.
002/1/ADM/VIII/2018
tentang jenis pelayanan
yang disediakan pada
Puskesmas Mamajang Kota
Makassar ke
SK.11/PKM.MMJ/3/UKPP/I/
2023 Tentang Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas
Mamajang.