PT ADVANCED AGRI

INDONESIA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Pahlawan Butar Butar

Jabatan : Manager Civil and Contruction

Alamat : Komplek Kanaan RT/RW 002/011Air Madidi Atas Kecamatan Air Madidi

Kabupaten Minahasa Utara Propensi Sulawesi Utara.

Dengan ini menyatakan telah menggunakan fasilitas jaminan BPJS Kesehatan secara
Mandiri atau PBI dan program Kesehatan pemerintah lainnya,

Oleh dan karena itu, kami membebaskan PT ADVANCED AGRI INDONESIA dari
kewajibannya untuk menjamin Fasilitas BPJS dimaksud,, serta segala kemungkinan
yang akan terjadi di kemudian hari.

Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenar benarnya tanpa ada tekanan
maupun paksaan dari pihak manapun.

Lolak , ……………………..2023

Yang Membuat Pernyataan Mengetahui,

Pahlawan Butar Butar Rudiyanto

HR & GA