Hal : Cabut Tempat Praktik

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kota Surabaya
di –
Surabaya

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Kartika Nurcahyaningtyas
No. STR : 160152118-1596298
Tempat, Tanggal Lahir : Magetan, 06-12-1996
Alamat KTP : Waru Kulon Rt/Rw 010/002, Desa Milangasri,
Kecamatan Panekan, Kabupaten Magetan
Alamat Domisili : Perumahan Graha Kota Blok B7 No 17, Suko,
Sidoarjo
Nomer Telpon : 085779226914

Dengan ini mengajukan permohonan untuk cabut tempat praktik di Wilayah

Kota Surabaya : Tempat Praktik I
No. SIP : 503.446 / 736 / B / SIPP / 436.7.17 / 2021
Nama Sarana Praktik : RSPAL dr. Ramelan surabaya
Alamat : Jl. Gadung No.1 Surabaya, Jagir, Wonokromo,
Surabaya

Bersama ini kami lampirkan

a. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
b. Surat Ijin Praktik yang asli sesuai dengan alamat tersebut di atas
c. Surat Keterangan tidak bekerja dari Sarana yang sebelumnya (apabila
bekerja di sarana kesehatan).

Untuk ini Kami serahkan kembali kepada Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu.

Demikian atas perhatiannya disampaikan ucapan terima kasih .

Surabaya, 25 September
2023
Pemohon

(Kartika Nurcahyaningtyas)
 BERITA ACARA PENCABUTAN SIP/SIK

Pada hari ini Senin tanggal 25 September 2023, Dengan ini kami mengajukan
permohonan untuk pencabutan Surat Izin Praktik (SIP)/Surat Izin Kerja (SIK)
Perawat:

Nama : Kartika Nurcahyaningtyas

Alamat KTP : Waru Kulon Rt/Rw 010/002, Desa Milangasri, Kecamatan
Panekan, Kabupaten Magetan
Alamat Domisili : Perumahan Graha Kota Blok B7 No 17, Suko, Sidoarjo
Nama Sarana Praktik I/II/III : RSPAL dr. Ramelan surabaya
Alamat praktik : Jl. Gadung No.1 Surabaya, Jagir, Wonokromo, Surabaya
Nomor SIP/SIK : 503.446 / 736 / B / SIPP / 436.7.17 / 2021

Bersama ini kami lampirkan SIP/SIK yang asli untuk kami serahkan kembali.

Surabaya, 25 September 2023

Pemohon

(Kartika Nurcahyaningtyas)