PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN GURAH
DESA GURAH
Kantor : Jl. Kol.Seruji No.47 Desa Gurah Kec. Gurah Kab. Kediri
Pos.64181 Telp. (0354) 545221

SURAT KETERANGAN – NUMPANG NIKAH

Nomor : 474.2/ 176 /418.69.10/VI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Kepala Desa Gurah Kecamatan Gurah Kabupaten Kediri
menerangkan dengan sebenarnya :

1. Nama : EKO SANGKOYO

2. Tempat, Tgl lahir : Kediri, 26 Februari 1968
3. Kebangsaan/suku : Indonesia
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Cerai Hidup
7. Pekerjaan : Tranportasi
8. Nomor KTP : 3506102802680002
9. Nomor Kartu Keluarga : 3506100306050357
10. Alamat/Tempat tinggl : RT 001 RW 001Dsn. Gurah I Kec. Gurah Kab. Kediri
11. Lamanya : 27 September 2021 s/d 27 Desember 2021

Orang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Gurah Kecamatan Gurah Kabupaten Kediri dan
dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.
Surat keterangan ini digunakan untuk melaksanakan pernikahan di Kelurahan Banjarmlati Kec.
Mojoroto Kota KEDIRI
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gurah, 17 Juni 2022

Kepala Desa Gurah

H. SUYONO