SURAT KUASA

Nomor:

Pada hari ini, Selasa, tanggal 02-01-2024 (Dua Januari dua

ribu dua puluh empat).---------------------------------------
Pukul 10.55 (Sepuluh lebih lima puluh lima menit) WIB (Waktu
Indonesia Barat).--------------------------------------------
Berhadapan dengan saya, DOKTOR MAHDI BIN ACHMAD MAHFUD,
Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten
Lamongan, dengan dihadiri oleh para saksi yang saya, Notaris
telah kenal dan yang nama-namanya akan disebut pada bagian
akhir akta ini:----------------------------------------------
I. Tuan WADI, lahir di Lamongan, pada tanggal 11-01-1966
(Sebelas Januari Seribu Sembilan ratus enam puluh enam),
Warga Negara Indonesia, beragama Islam, Guru, Jenis
Kelamin Laki-laki, bertempat tinggal di Provinsi Jawa
Timur, Kabupaten Lamongan, Dusun Waru, Rukun Tetangga 002,
Rukun Warga 002, Kelurahan/Desa Warungering, Kecamatan
Kedungpring.----------------------------------------------
Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor :----------------
3524061101660004;-----------------------------------------
- Menurut keterangannya dalam melakukan perbuatan
hukum ini mendapat persetujuan dari Istrinya yaitu;---
- Nyonya SRI ASTUTIK, lahir di Malang, pada tanggal 03-
10-1974 (Tiga Oktober Seribu Sembilan ratus tujuh
puluh empat), Warga Negara Indonesia, beragama Islam,
Mengurus Rumah Tangga, jenis kelamin Perempuan,
bertempat tinggal di Provinsi Jawa Timur, Kabupaten
Lamongan, Dusun Waru, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga
002, Kelurahan/Desa Warungering, Kecamatan
Kedungpring.-----------------------------------------
Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor :----------------
3524064310740002;------------------------------------
-- Selanjutnya Disebut: PEMBERI KUASA -----------------
 -- Menerangkan dengan ini memberikan kuasa, kepada : -------
II. Tuan SRI WARDOYO, lahir di Lamongan, pada tanggal 08-
07-1966 (Delapan Juli Seribu sembilan ratus enam
puluh enam), Warga Negara Indonesia, beragama Islam,
Karyawan Swasta, Jenis Kelamin Laki-laki, bertempat
tinggal di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Bandung
Barat, Jalan Jingga Puspita Nomor 19-KBP, Rukun
Tetangga 003, Rukun Warga 011, Kelurahan/Desa
Cipeundeuy, Kecamatan Padalarang.--------------------
Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor:
3217080807660008;------------------------------------
- Untuk sementara waktu berada di Kabupaten
Lamongan;--------------------------------------------
-- Selanjutnya Disebut: PENERIMA KUASA --------------- -
-- Menurut keterangannya Pihak Pemberi Kuasa dengan ini
memberikan kuasa kepada Pihak Penerima Kuasa, yang mana
Pihak Penerima Kuasa dengan ini telah menerima kuasa dari
Pihak Pemberi Kuasa.----------------------------------------
------------------------- KHUSUS ---------------------------

-- Untuk dan atas nama serta bertindak sepenuhnya mewakili

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa berhak untuk menghadap ke
Bank BPR Jatim Bank UMKM Jawa Timur, Cabang Lamongan untuk
Mengangsur, Melunasi, Menerima keterangan lunas, Menerima
permohonan Roya, Mengambil sertifikat apabila telah lunas,
Menjual apabila telah lunas, serta menghadap kepada
Notaris, Pejabat Pembuat Akta Tanah, Pejabat Pemerintahan,
Pejabat lainnya atas Sertifikat Hak Milik
No :208.---------- Yang terletak di:
---------------------------------------
- Provinsi : Jawa Timur -----------------------
- Kabupaten/Kota : Lamongan -------------------------
- Kecamatan : Kedungpring ----------------------
- Desa/Kelurahan : Mekanderejo ----------------------
- Atas nama : WADI -----------------------------
- Sedemikian itu berikut segala sesuatu yang berdiri dan tertanam
di atasnya yang karena sifat dan peruntukanya serta menurut
undang-undang dipandang sebagai benda tetap;---------------------
- Kuasa ini berlaku sejak saat ditandatanganinya akta ini sampai
selesai segala urusan;-------------------------------------------
- Mengenai akta ini dengan segala akibat serta pelaksanaannya,
para pihak telah memilih tempat tinggal(domisili) hukum yang
tetap dan seumumnya di BASYARNAS Badan Arbitrase Syariah Nasional
Jawa Timur.-----------------------------------------------------
- Penghadap menyatakan dengan ini menjamin akan kebenaran,
keaslian, dan kelengkapan identitas pihak – pihak yang namanya
tersebut dalam akta ini, dan seluruh dokumen dan keterangan yang
menjadi dasar dibuatnya akta ini tanpa ada yang dikecualikan,
yang disampaikan kepada saya, Notaris;---------------------------
- Bahwa Para penghadap menyatakan dan menegaskan untuk membebaskan
Saya, Notaris dan sebagai Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) untuk
tempat kedudukan dan wilayah jabatan yang saya miliki, serta
saksi-saksi yang menyaksikan pembuatan akta ini dari segala
tuntutan hukum, baik perdata, pidana maupun Tata Usaha Negara,
termasuk tetapi tidak terbatas melalui tuntutan yang dilakukan
melalui pengacara, berkenan dengan dibuatnya akta ini dan akta-
akta yang berhubungan dengan akta ini.---------------------------
-------------------DEMIKIANLAH AKTA INI. ---------------------
Dibuat dan diresmikan di Kabupaten Lamongan, Pada hari, dan
tanggal tersebut di atas pada awal akta ini, dengan di hadiri
oleh : -------------------------------------------------------
1. Nona AINIA GITA TIARA SHANTI, lahir di Lamongan, pada
tanggal 11-12-1996(Sebelas Desember Seribu sembilan
ratus sembilan puluh enam), bertempat tinggal di
Kabupaten Lamongan, Desa Kuluran, Rukun Tetangga 003,
Rukun Warga 001 Kecamatan Kalitengah.-------------------
Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor : 3524205112960002.-
2. Nona AFIFAH ZUMROTUN NISA’, lahir di Lamongan, pada
tanggal 19-06-2000(Sembilan belas Juni Duaribu),
bertempat tinggal di Kabupaten Lamongan, Kadung, Rukun
Tetangga 003, Rukun Warga 004, Kelurahan/Desa
 Kedungrembug, Kecamatan Sukodadi;-----------------------
Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor : 3524175906000001;-
- Setelah akta ini oleh saya, Notaris selesai dibacakan kepada
para penghadap dan para saksi tersebut, maka segera akta ini
ditanda tangani oleh para penghadap, para saksi tersebut dan
saya, Notaris.------------------------------------------------
-- Dilangsungkan dengan tanpa penambahan, tanpa pencoretan dan
tanpa penggantian. –------------------------------------------
-- Asli akta ini telah ditanda-tangani dengan sempurna. ------
------ DIBERIKAN SEBAGAI SALINAN YANG SAMA BUNYINYA. ---------

Notaris di Kabupaten Lamongan

DR.MAHDI BIN AHMAD MAHFUD, S.H., M.Kn