SURAT PERYATAAN KARANTINA MANDIRI

Alhamdulillah, segala puji hanya bagi Allah SWT., Rabb semesta alam, atas segala ni’mat dan hidayah-
Nya. Shalawat dan salam semoga selalu tercurah kepada Nabi Muhammad SAW. beserta keluarga, sahabat,
dan pengikutnya hingga akhir zaman.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................................................
Sebagai : Orang Tua / Wali (Coret yang tidan sesuai)

Menerangkan bahwa anak kami,

Nama : .........................................................................................................
Kelas : .........................................................................................................

Telah melakukan karantina mandiri selama 14 hari dengan penuh rasa tanggung jawab dan anak kami
dalam keadaan sehat.

................,.......,.......... 2021

Mengetahui

Orang Tua / Wali Santri

Materai
Rp. 10.000

(.....................................) (....................................)
 SURAT PERYATAAN

Alhamdulillah, segala puji hanya bagi Allah SWT., Rabb semesta alam, atas segala ni’mat dan hidayah-
Nya. Shalawat dan salam semoga selalu tercurah kepada Nabi Muhammad SAW. beserta keluarga, sahabat,
dan pengikutnya hingga akhir zaman.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................................................
Sebagai : Orang Tua / Wali (Coret yang tidan sesuai)

Dengan ini saya menyatakan kesanggupan dan kesiapan untuk tidak melakukan penjengukan anak saya
selama masa pandemi belum berakhir.

................,.......,.......... 2021

Mengetahui

Orang Tua / Wali Santri

Materai
Rp. 10.000

(.....................................) (....................................)
 SURAT PERSETUJUAN PENYERAHAN SANTRI
Alhamdulillah, segala puji hanya bagi Allah SWT., Rabb semesta alam, atas segala ni’mat dan
hidayah-Nya. Shalawat dan salam semoga selalu tercurah kepada Nabi Muhammad SAW. beserta
keluarga, sahabat, dan pengikutnya hingga akhir zaman.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................................................
Sebagai : Orang Tua / Wali (Coret yang tidak sesuai)

Menerangkan bahwa anak kami,

Nama : .........................................................................................................
Kelas : .........................................................................................................

Saya serahkan kepada pihak pesantren Baitul Qur’an Sragen untuk mengikuti kegiatan belajar
mengajar di lingkungan pesantren. Jika terjadi hal-hal yang berkaitan dengan protokol kesehatan dimasa
pandemi ini, maka saya menyerahkan sepenuhnya penanganan anak saya sesuai alur penanganan yang
telah disusun oleh pihak pesantren dan telah dijelaskan kepada saya melalui surat edaran

................,.......,.......... 2021

Mengetahui

Yang Membuat Peryataan Saksi dari Pesantren

Materai.
Rp. 10.000

(.....................................) (....................................)