KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
JL. Tata Bumi No. 3 Banyuraden, Gamping, Sleman, DI Yogyakarta Telp/ Fax: (0274) 617601
http://www.poltekkes.jogja.ac.id e-mail : http://poltekkes.depkes yogya@gmail.com

NAMA OPERATOR :............................... NO KARTU :.................................

NIM :............................... TANGGAL :.................................

KARTU PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT DI KLINIK

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien
Nama Lengkap : …………………………………… ….... Jenis Kelamin : L/P
Tempat tgl. Lahir : ……………………………………....... Agama : ………….............................
Pekerjaan : …………………………………… ….... Bangsa : ………….............................
Alamat : ……………………………………........ No Telpon : ..........................................

Vital Sign

TD : ...................... TB : ......................
Nadi : ...................... BB : ......................
Suhu : ......................

2. Keluhan Pasien
1). Keluhan utama :

2). Keluhan tambahan :

3. Riwayat Kesehatan Umum :

URAIAN Ya Tidak

Pasien merasa dalam keadaaan sehat

Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit serius, menjalani operasi dan atau di rawat
inap di rumah sakit?
Kalau YA...sebutkan nama penyakitnya :.......................................................................................

Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah

Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut :

- Makanan .............................................................

- Obat-obatan ........................................................

- Obat yang disuntik(obat bius).................................

- Cuaca dan lain-lain ...............................................

Pasien sedang dalam perawatan / mengkonsumsi obat yang diresepkan/tidak diresepkan oleh dokter/dokter gigi

4. Riwayat Kesehatan Gigi :

YA TIDAK

1. Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya

2. Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak memuaskan atau menjadikan cemas/ takut
untuk diperiksa ulang?

3. Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan benar

4. Pasien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur malam

5. Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat

6. Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket

7. Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat

8. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :

- Minum teh / kopi

- Minum minuman beralkohol

- Minum minuman bersoda

- Merokok

- Mengunyah satu sisi

- Mengunyah sirih/tembakau

- Menggigit-gigit benda keras

- Bruxism
 PEMERIKSAAN OBYEKTIF
I. Pemeriksaan Ekstra Oral
a. Muka : Simetris / Asimetris
b. Bibir : Normal / Tidak Normal
c. Kelenjar lymphe : Kanan : Teraba/ Tidak Teraba, Keras / Lunak, Sakit / Tidak Sakit
Kiri : Teraba/ Tidak Teraba, Keras / Lunak, Sakit / Tidak Sakit

II. Pemeriksaan Intra Oral

a. Mukosa mulut :
b. Lidah :
c. Gingiva :
d. Index kebersihan mulut
Debris Index Kalkulus Index CPITN

Skor OHI-S :
Kriteria OHI-S :

e. Index pengalaman karies :

def-t : DMF-T :
DMF-T :
d= D=
def-t
e= M= PTI
:
:

f= F=

f. Pemeriksaan jaringan keras gigi

ODONTOGRAM

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Keterangan : Gigi belum erupsi ∑ : Gigi goyah Ο : Karies

X : Gigi sudah dicabut/ tanggal V : Gigi tinggal akar : Tumpatan
 Gigi Inspeksi Thermis Sondasi Perkusi Mobiliti Diagnosa

d) Pemeriksaan Mukosa Mulut

1. Lidah :

2. Pipi :

3. Bibir :

4. Palatum :

5. Gusi :Kelainan yang ditemukan :

 Lokasi Konsistensi Bentuk papil Bentuk Margin Data/
Gigi Warna
bukal palatal labial lingual kenyal lunak runcing bulat normal abnor
mal masalah

e) Kelainan/anomali gigi

1. Bentuk :

2. Jumlah :

3. Ukuran :

4. Posisi :

5. Warna :
f) Informed Consent :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya, pasien :
Nama : ...............................................................
Umur : ................................................................
Alamat : ................................................................

Orang tua / Wali Pasien :

Nama : ................................................................
Umur : ................................................................
Alamat : ................................................................

Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang akan dilaksanakan terhadap saya
/ anak saya, dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah kunjungan yang harus dilaksanakan serta biaya yang
harus dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan dimaksud.

Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang di tunjuk untuk melaksanakan tindakan asuhan
keperawatan gigi kepada saya/anak saya sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada saya sebelumnya.

Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari tindakan tersebut
diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggungjawab

Yogyakarta .........................

Yang menyatakan Orang tua/ Wali Pasien Saksi

Pasien

( ............................. ) ( ............................. ) ( ............................. )

Pernyataan pelaksana perawatan gigi :

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang akan timbul dari
tindakan perawatan gigi ini kepada pasien sendiri/orang tua/wali/istri/suami/keluarga lainnya terkecuali pasien tak
sadar/gangguan mental.

Bukittinggi ..................................

Yang menyatakan

Operator (Mahasiswa)

( ................................................ )
 B. DIAGNOSIS

DIAGNOSA KEPERAWATAN GIGI

No DATA MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

DIAGNOSA KEPERAWATAN GIGI

DIAGNOSA KEPERAWATAN GIGI DIAGNOSA MEDIS

C. PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

1. RENCANA INTERVENSI
PENYULUHAN /KONSELING INTRUKSI PERAWATAN
TINDAKAN KLINIS GIGI DI RUMAH
(sesuai dg penyebab masalah)
2. TUJUAN PERAWATAN DAN WAKTU PERAWATAN

TUJUAN CARA EVALUASI WAKTU PERAWATAN

D. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN PERAWATAN & EVALUASI

PENYULUHAN/
PERAWATAN HASIL EVALUASI
KUNJUNGAN KE : KONSELING/
KLINIS
INTRUKSI

………………………………20……

PEMBIMBING: PELAKSANA

(…………………………...........) (…………………………...........)
 PENCATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

PARAF
NO HARI / TANGGAL DIAGNOSA TINDAKAN PEMBIMBING