Biodata Peserta

(F-11/DSM/Kb.9/PP/04 Rev.00)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PESERTA PELATIHAN/BIMTEK/UJI ……………………………………………………………………………………….
DI ………………………………………...……………………………………
BALAI JASA KONSTRUKSI WILAYAH VII JAYAPURA

(MOHON DIISI DENGAN HURUF CETAK / KAPITAL)

A. INFORMASI / DATA PRIBADI

1 N A M A :

2 TEMPAT LAHIR :
Tgl Bln Thn
3 TANGGAL LAHIR :
)
4 JENIS KELAMIN* - LAKI
LAK WANITA
5 STATUS PERKAWINAN * ) KAWIN BELUM KAWIN

6 NOMOR E-KTP

7 NAMA INSTANSI/PERUSAHAAN :
8 JABATAN :
9 ALAMAT PERUSAHAAN :

9 ALAMAT RUMAH :

RT / RW :

KELURAHAN / DESA : /
KECAMATAN :

KABUPATEN/ KODYA **) :

PROVINSI :

No. Telephone No. HP

No. Telephone/Email : ,
Email

B. LATAR BEL
AKANG PENDIDIKAN, PELATIHAN / KURSUS DAN PENGALAMAN KERJA
10 PENDIDIKAN TERTINGGI :

JURUSAN

Tgl Bln Tahun

TAHUN LULUS :

11 PELATIHAN / KURSUS YANG PERNAH DIIKUTI : ***)

NO NAMA PELATIHAN / KURSUS LAMA PELATIHAN / KURSUS

12 PENGALAMAN KERJA ***)

TAHUN TEMPAT KERJA KETERANGAN

Jayapura, 20 Juni 2022

PAS PHOTO
3X4
( …………………………………)
CATATAN :
*) BERILAH TANDA SILANG PADA PILIHAN ANDA
**) CORET YANG TIDAK PERLU
***) BILA LEMBAR YANG DISEDIAKAN KURANG DAPAT DITAMBAH DENGAN LEMBAR BARU / TERSENDIRI