FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen FRM/INEV/002

SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 07 Maret 2022

Tanggal Pengajuan User : 07 Maret 2022

Nama : Waluyo Andrajati, S.Kep, Ns
NIP : 19790828 200701 1 008
Jabatan : Plt. Kasie Pelayanan Kesehatan
Nama Fasyankes/Dinkes : DINKES KAB BANJARNEGARA
Kode Fasyankes/Dinkes : 3304 (Contoh RS: 1171002, Provinsi: 11, Kab/kota:1171)
Kategori User* : RS/Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri Nakes/Dinkes
Alamat : Jl. Selamanik No. 8 Kel. Semampir Kab Banjarnegara
Kabupaten/Kota : Kab Banjarnegara
Provinsi : Jawa Tengah
No. Telepon Fasyankes/Dinkes : 0286591080

Permohonan : Permohonan User Aplikasi SISRUTE

Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi
SISRUTE
Daftar Permohonan User

NO Nama NIK No HP Aktif Email

1 Ayu Prasetyowati, SKM, 3577034711850002 085226673336 ayuprasetyo.promkes@gm
M.Kes ail.com
2 Lusia AC, S.SiT, MKM 3304084601850004 085291179903 lusiaarina@gmail.com
3 Arief Rahman 3304031205780008 081327517727 rahman.arief1978@gmail.c
om
dst

Pemohon,

(Waluyo Andrajati, S.Kep, Ns)

Menyetujui,

Atasan Pemohon
Jabatan

ttd & stempel

( IMAM SUBARKAH, SKM, M.Kes)

*) Coret yang tidak perlu
 FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE
No. Dokumen FRM/INEV/002
SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 07 Maret 2022

Keterangan:
1. User aplikasi SISRUTE hanya digunakan untuk satu pengguna, tidak bisa digunakan untuk pengguna lain walaupun
dalam satu fasyankes
2. Dokumen ini dilampirkan pada saat mengisi form registrasi user/akun aplikasi SISRUTE
3. Apabila ada penyalahgunaan dalam penggunaan SISRUTE seperti pendelegasian username dan password, maka
Kementeraian Kesehatan berhak melakukan pemblokiran user tersebut

CONTOH PENGISIAN FORM