PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
Komplek Perkantoran Pemkab Labuhanbatu Selatan, DesaSosopan - Kotapinang
Kode Pos 21464,  (0624) 496356 email : bidangsmpdisdiklabusel@gmail.com

Kotapinang, Nopember 2022

Nomor : 420/ /U.Peg/2022 KepadaYth:
Sifat : Penting Koordinator Wilayah Bidang Pendidikan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kecamatan se Kabupaten Labuhanbatu
Perihal : Pedoman Bentuk dan Kelengkapan Selatan
Administrasi Usulan Menjadi
Kepala Sekolah di
Tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka mewujudkan tertib administrasi pada Dinas Pendidikan
Kabupaten Labuhanbatu Selatan, maka dengan ini disampaikan kepada Saudara
Pedoman Bentuk dan Kelengkapan Administrasi Usulan Menjadi Kepala Sekolah
yaitu :
1. Surat Permohonan (contoh terlampir).
2. Berijazah minimal Sarjana (S1) atau Diploma Empat (D-IV).
3. Memiliki Sertifikat Pendidik.
4. Memiliki Sertifikat Calon Kepala Sekolah atau Sertifikat Guru Penggerak.
5. Pangkat / Golongan minimal Penata Muda Tk. I, III/b.
6. Penilaian Kinerja Guru minimal dengan sebutan Baik selama 2 (dua) tahun
terakhir.
7. Memiliki bukti pengalaman manajerial minimal 2 (dua) tahun di Satuan
Pendidikan, Organisasi Pendidikan, dan / atau Komunitas Pendidikan (seperti
: Plt. Kepala Sekolah, Wakil Kepala Sekolah, Pembantu Kepala Sekolah,
Pembina OSIS, Kepala Perpustakaan, Kepala Laboratorium, Pengurus
Organisasi PGRI, Pengurus IGI, Pengurus MGMP, dan lain sebagainya).
8. Memiliki bukti Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani serta bebas
narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya dari rumah sakit pemerintah.
9. Memiliki Surat Pernyataan tidak pernah dikenai hukuman disiplin sedang
dan / atau berat sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan dari
atasan langsung atau Koordinator Wilayah Bidang Pendidikan Kecamatan
domisili tempat bertugas.
10. Memiliki Surat Pernyataan tidak sedang menjadi tersangka, terdakwa, atau
tidak pernah menjadi terpidana dari atasan langsung atau Koordinator
Wilayah Bidang Pendidikan Kecamatan domisili tempat bertugas.
11. Pasfoto berwarna ukuran 4 x 6 cm, 2 lembar.
12. Berusia paling tinggi 56 (lima puluh enam) tahun saat pengangkatan menjadi
Kepala Sekolah.
13. Pakta Integritas
Demikian disampaikan untuk dapat dipedomani dan diinformasikan.

Plt. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN

RISWANTO, S.Pd
Pembina Utama Muda, IV/c
NIP. 19660126 199201 1 001
 …………………., Nopember 2022
Kepada Yth.
Bapak Bupati Labuhanbatu Selatan
c.q Kepala Dinas Pendidikan
Perihal : Permohonan Menjadi di
Kepala Sekolah Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
N A M A : …………………………………………………….
N I P : …………………………………………………….
PANGKAT / GOL. : …………………………………………………….
PEKERJAAN : GURU
UNIT KERJA : UPTD. …………………………………………..
A L A M A T : ……………………………………………………...............................
………………………………………………………………………………

memohon kepada Bapak untuk dapat diberi Penugasan sebagai Kepala Sekolah
pada Satuan Pendidikan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah
Kabupaten Labuhanbatu Selatan.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy SK Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS), rangkap 3 (tiga).
2. Fotocopy SK Pegawai Negeri Sipil (PNS), rangkap 3 (tiga).
3. Fotocopy SK Kenaikan Pangkat / Golongan terakhir, rangkap 3 (tiga).
4. Fotocopy Ijazah terakhir yang dimiliki (legalisir pejabat yang berwenang),
rangkap 3 (tiga).
5. Fotocopy Sertifikat Pendidik (dilegalisir), rangkap 3 (tiga).
6. Fotocopy Sertifikat Lulus Diklat Calon Kepala Sekolah (dilegalisir), rangkap 3
(tiga) (jika ada).
7. Fotocopy Sertifikat Guru Penggerak (dilegalisir), rangkap 3 (tiga) (jika ada).
8. Penilaian Kinerja Guru (PKG) selama 2 (dua) tahun terakhir, rangkap 3 (tiga).
9. Fotocopy SK pengalaman manajerial minimal 2 (dua) tahun (dilegalisir),
rangkap 3 (tiga).
8. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani serta bebas narkotika,
psikotropika, dan zat adiktif lainnya dari rumah sakit pemerintah, rangkap 3
(tiga).
9. Surat Pernyataan tidak pernah dikenai hukuman disiplin sedang dan / atau
berat sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan, rangkap 3 (tiga).
10. Surat Pernyataan tidak sedang menjadi tersangka, terdakwa, atau tidak
pernah menjadi terpidana, rangkap 3 (tiga).
11. Pakta Integritas.
12. Pasfoto berwarna ukuran 4 x 6 cm, 3 lembar.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak
diucapkan terima kasih.

Hormat saya
Pemohon,

…………………………..
NIP. …………………….
 PAKTA INTEGRITAS
CALON KEPALA SEKOLAH
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN

Berjanji pada diri sendiri dan berkomitmen akan melaksanakan seluruh tugas, fungsi
tanggung jawab, wewenang dan peran sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N A M A : ………………………………………………
N I P : ………………………………………………
PANGKAT / GOL. RUANG : ………………………………………………
JABATAN : ………………………………………………
UNIT KERJA : ………………………………………………

Menyatakan bahwa apabila saya diberi Penugasan sebagai Kepala Sekolah, maka akan
melaksanakan ketentuan sebagai berikut :
1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi,
dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela.
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
3. Tidak akan memberi secara langsung atau tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan
atau bentuk lainnya dalam proses pengusulan / pengangkatan diri saya sebagai Kepala
Sekolah.
4. Bersedia menerima dan melaksanakan Penugasan Guru sebagai Kepala Sekolah yang
telah ditetapkan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian di Satuan Pendidikan manapun yang
diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Labuhanbatu Selatan.
5. Bersikap jujur, objektif, transparan dan akuntabel dalam melaksanakan tugas.
6. Siap mencapai target kinerja yang sudah diarahkan oleh kebijakan pimpinan dalam
rangka mencapai Visi dan Misi Pemerintah Kabupaten Labuhanbatu Selatan.
7. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas.
8. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada jajaran pegawai yang berada di bawah
pengawasan saya secara konsisten, termasuk tidak melakukan politik praktis.
9. Siap menyampaikan informasi penyimpangan integritas di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Labuhanbatu Selatan, serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas
pelanggaran peraturan yang dilaporkan.
Apabila saya tidak dapat melaksanakan salah satu dari hal – hal tersebut di atas, maka Pakta
Integritas ini merupakan Surat Pernyataan Pengunduran Diri saya dari jabatan ini.

Kotapinang, Nopember 2022

Menyaksikan
Plt. KEPALA DINAS PENDIDIKAN PEMBUAT PERNYATAAN
KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN

RISWANTO, S.Pd ………………………………..

Pembina Utama Muda, IV/c ………………………………..
NIP. 19660126 199201 1 001 NIP. …………………………
 PAKTA INTEGRITAS
KEPALA SEKOLAH
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN

Berjanji pada diri sendiri dan berkomitmen akan melaksanakan seluruh tugas, fungsi
tanggung jawab, wewenang dan peran sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N A M A : ………………………………………………
N I P : ………………………………………………
PANGKAT / GOL. RUANG : ………………………………………………
JABATAN : ………………………………………………
UNIT KERJA : ………………………………………………

Menyatakan bahwa apabila saya masih diberi Penugasan Guru sebagai Kepala Sekolah, maka
akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :
1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi,
dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela.
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
3. Tidak akan memberi secara langsung atau tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan
atau bentuk lainnya dalam proses penetapan Penugasan Guru sebagai Kepala Sekolah
diri saya oleh Pejabat Pembina Kepegawaian.
4. Bersedia menerima dan melaksanakan Penugasan Guru sebagai Kepala Sekolah yang
ditetapkan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian di Satuan Pendidikan manapun yang
diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Labuhanbatu Selatan.
5. Bersikap jujur, objektif, transparan dan akuntabel dalam melaksanakan tugas.
6. Siap mencapai target kinerja yang sudah diarahkan oleh kebijakan pimpinan dalam
rangka mencapai Visi dan Misi Pemerintah Kabupaten Labuhanbatu Selatan.
7. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas.
8. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada jajaran pegawai yang berada di bawah
pengawasan saya secara konsisten, termasuk tidak melakukan politik praktis.
9. Siap menyampaikan informasi penyimpangan integritas di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Labuhanbatu Selatan, serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas
pelanggaran peraturan yang dilaporkan.
Apabila saya tidak dapat melaksanakan salah satu dari hal – hal tersebut di atas, maka Pakta
Integritas ini merupakan Surat Pernyataan Pengunduran Diri saya dari jabatan ini.

Kotapinang, Nopember 2022

Menyaksikan
Plt. KEPALA DINAS PENDIDIKAN PEMBUAT PERNYATAAN
KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN

RISWANTO, S.Pd ………………………………..

Pembina Utama Muda, IV/c ………………………………..
NIP. 19660126 199201 1 001 NIP. …………………………
Catatan :

Dokumen dibuat rangkap 3 (tiga) dan masing-masing rangkap dijilid Rapi.