FORM SKRINING IMUNISASI JE FO

JAWAB (
NO PERTANYAAN NO
YA /TIDAK )

1 Apakah anak menderita demam 24 jam terakhir 1 Apakah anak menderita demam 24 jam

2 Apakah anak menderita malnutrisi berat ( lihat grafik tum buh kembang ) 2 Apakah anak menderita malnutrisi ber

Apakah dedang menderita penyakit infeksi akut ( infeksi bakteri atau virus, infeksi saluran Apakah dedang menderita penyakit inf
3 3
pernafasan akut dll ) pernafasan akut dll )

4 apakah sedang menderita infeksi telinga ( sakit keluar cairan telinga ) 4 apakah sedang menderita infeksi teling

apakah anak menderita TB tetapi tidak diobati, sedang batuk terus menerus dengan atau apakah anak menderita TB tetapi tidak
5 5
tanpa demam? tanpa demam?

6 Apakah anak punya riwayata alergi ( alergi obat tertentu ) ? 6 Apakah anak punya riwayata alergi ( al

7 Apakah anak punya riwayat kejang? 7 Apakah anak punya riwayat kejang?

8 Apakah anak mempunyai gejala penyakit kuning, hati, jantung dan ginjal? 8 Apakah anak mempunyai gejala penya

9 Apakah anak sedang atau baru saja menerima terapi imunosupresif ( Steroid )? 9 Apakah anak sedang atau baru saja me

Apakah anak dicurigai atau pernah mengalami hipersensitif terhadap obat-obatan Apakah anak dicurigai atau pernah me
10 10
( gentamycin, Kanamycin )? ( gentamycin, Kanamycin )?

11 Apakah sudah mendapatkan suntukan imunisasi JE sebelumnya? 11 Apakah sudah mendapatkan suntukan

12 Apakah dalam sebulan ini ada mendapatkan vaksin MR dan Varicela? 12 Apakah dalam sebulan ini ada mendap

13 Apakah anak menderita HIV 13 Apakah anak menderita HIV

FORM SKRINING IMUNISASI JE FO

JAWAB (
NO PERTANYAAN NO
YA /TIDAK )

1 Apakah anak menderita demam 24 jam terakhir 1 Apakah anak menderita demam 24 jam

2 Apakah anak menderita malnutrisi berat ( lihat grafik tum buh kembang ) 2 Apakah anak menderita malnutrisi ber
Apakah dedang menderita penyakit infeksi akut ( infeksi bakteri atau virus, infeksi saluran Apakah dedang menderita penyakit inf
3 3
pernafasan akut dll ) pernafasan akut dll )
4 apakah sedang menderita infeksi telinga ( sakit keluar cairan telinga ) 4 apakah sedang menderita infeksi teling

apakah anak menderita TB tetapi tidak diobati, sedang batuk terus menerus dengan atau apakah anak menderita TB tetapi tidak
5 5
tanpa demam? tanpa demam?

6 Apakah anak punya riwayata alergi ( alergi obat tertentu ) ? 6 Apakah anak punya riwayata alergi ( al

7 Apakah anak punya riwayat kejang? 7 Apakah anak punya riwayat kejang?

8 Apakah anak mempunyai gejala penyakit kuning, hati, jantung dan ginjal? 8 Apakah anak mempunyai gejala penya

9 Apakah anak sedang atau baru saja menerima terapi imunosupresif ( Steroid )? 9 Apakah anak sedang atau baru saja me

Apakah anak dicurigai atau pernah mengalami hipersensitif terhadap obat-obatan Apakah anak dicurigai atau pernah me
10 10
( gentamycin, Kanamycin )? ( gentamycin, Kanamycin )?

11 Apakah sudah mendapatkan suntukan imunisasi JE sebelumnya? 11 Apakah sudah mendapatkan suntukan

12 Apakah dalam sebulan ini ada mendapatkan vaksin MR dan Varicela? 12 Apakah dalam sebulan ini ada mendap

13 Apakah anak menderita HIV 13 Apakah anak menderita HIV

 FORM SKRINING IMUNISASI JE

JAWAB (
PERTANYAAN
YA /TIDAK )

h anak menderita demam 24 jam terakhir

h anak menderita malnutrisi berat ( lihat grafik tum buh kembang )

h dedang menderita penyakit infeksi akut ( infeksi bakteri atau virus, infeksi saluran
fasan akut dll )

h sedang menderita infeksi telinga ( sakit keluar cairan telinga )

h anak menderita TB tetapi tidak diobati, sedang batuk terus menerus dengan atau
demam?

h anak punya riwayata alergi ( alergi obat tertentu ) ?

h anak punya riwayat kejang?

h anak mempunyai gejala penyakit kuning, hati, jantung dan ginjal?

h anak sedang atau baru saja menerima terapi imunosupresif ( Steroid )?

h anak dicurigai atau pernah mengalami hipersensitif terhadap obat-obatan

amycin, Kanamycin )?

h sudah mendapatkan suntukan imunisasi JE sebelumnya?

h dalam sebulan ini ada mendapatkan vaksin MR dan Varicela?

h anak menderita HIV

FORM SKRINING IMUNISASI JE

JAWAB (
PERTANYAAN
YA /TIDAK )

h anak menderita demam 24 jam terakhir

h anak menderita malnutrisi berat ( lihat grafik tum buh kembang )

h dedang menderita penyakit infeksi akut ( infeksi bakteri atau virus, infeksi saluran
fasan akut dll )
h sedang menderita infeksi telinga ( sakit keluar cairan telinga )

h anak menderita TB tetapi tidak diobati, sedang batuk terus menerus dengan atau
demam?

h anak punya riwayata alergi ( alergi obat tertentu ) ?

h anak punya riwayat kejang?

h anak mempunyai gejala penyakit kuning, hati, jantung dan ginjal?

h anak sedang atau baru saja menerima terapi imunosupresif ( Steroid )?

h anak dicurigai atau pernah mengalami hipersensitif terhadap obat-obatan

amycin, Kanamycin )?

h sudah mendapatkan suntukan imunisasi JE sebelumnya?

h dalam sebulan ini ada mendapatkan vaksin MR dan Varicela?

h anak menderita HIV