No.

Pendaftaran : 11-525-2023-0071 FPD Jalur Prestasi

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Nama Peserta : YASMIN SYIFA NABILLA APRILLYA

Jenis Kelamin : Perempuan
NISN : 0119325725
NIK : 3515106204110001
Tempat Tanggal Lahir : SIDOARJO, 22 April 2011
Agama : Islam
Alamat : RAME
RT/RW : 025/012
Nama Dusun : PILANG
Nama Kelurahan : PILANG
Kecamatan : WONOAYU
Kabupaten/Kota : SIDOARJO
Provinsi : JAWA TIMUR
Kode Pos : 61261
Anak keberapa : 1
Penerima KPS/PKH : Tidak Nomor :
Penerima KIP : Tidak Nomor :
Nama Ayah : SUGENG PURNOMO
NIK Ayah : 3515102502830001
Tempat lahir Ayah : SIDOARJO
Tanggal lahir Ayah : 25 February 1983
Pendidikan Ayah : SMA Sederajat
Pekerjaan Ayah : Petani
Penghasilan bulanan Ayah : Kurang dari 500.000
No Hp Ayah : 085546991263
Nama Ibu : SITI NGATIYAH
NIK Ibu : 3515105204820002
Tempat lahir Ibu : MALANG
Tanggal lahir Ibu : 12 April 1982
Pendidikan Ibu : SMP Sederajat
Pekerjaan Ibu : Tidak bekerja
Penghasilan bulanan Ibu : Tidak berpenghasilan
No Hp Ibu : 085546991263
Nama Wali :
NIK Wali :
Pendidikan Wali :
Pekerjaan Wali :
Penghasilan bulanan Wali :
No Hp Wali :
No. Handphone : 085607237717
Email : nurmaksudah@gmail.com
Jarak ke sekolah : 3751 - 4000 meter
Jumlah saudara kandung : 1
Jalur Pendaftaran : Prestasi
Asal Sekolah : SD NEGERI SUMBEREJO I

Mengetahui Tulangan, 06 March 2023

Orang Tua/Wali Calon Siswa

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

Catatan :
1. Yang bertandatangan Orangtua/Wali atau Siswa bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
2. Formulir Pendaftaran di cetak sebanyak dua rangkap.
3. Calon Peserta Didik Baru Wajib mencantumkan Nomor Induk Siswa Nasional (NISN).
4. Pengumuman Calon Peserta Didik Baru yang dinyatakan diterima tanggal 10 Maret 2023.
5. Daftar ulang bagi calon peserta didik baru yang diterima tanggal 10 s.d 13 Maret 2022 pukul 08.00 sd 12.30 WIB.
6. Daftar ulang dengan menyerahkan formulir pendaftaran dan formulir daftar ulang.
7. Peserta yang tidak melakukan DAFTAR ULANG sesuai ketentuan dinyatakan MENGUNDURKAN DIRI.
8. Calon Peserta Didik Baru yang telah mendaftar tidak dapat mencabut berkas pendaftaran dengan alasan apapun.

Tulangan, ....................
Petugas Pendaftar