PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCENG
Jln. Raya Panceng Nomor 58 Telepon (031) 3940118
Blogspot : pkmpanceng.blogspot.com Email : uptpkmpanceng@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

No:622

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter : dr. ANISSA PRISMA RAKHMI DEWI
Menerangkan Bahwa :
Nama : AHMAD YASIN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 32 Thn 1 Bln 2 Hr
Alamat : SUMURBER RT 017 RW 006
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Suhu : 36

R/ PARASETAMOL 3X1
Catatan : R/ DEXAMETHASON 2X1
R/ ANTASIDA DOEN 3X1
R/ CURCUMA FORCE 1X1
R/ THIAMPHENICOL 2X1

Bahwa pada pemeriksaan kesehatan pada saat ini ternyata dalam keadaan Sakit, sehingga perlu
istirahat selama 3 hari, mulai tanggal 18-12-2023 s/d 20-12-2023.
Demikian surat keterangan sehat ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

KABUPATEN GRESIK, 18 Desember 2023

Dokter/Tenaga Medis

(………………………..)
dr. ANISSA PRISMA RAKHMI DEWI
NIP : 198306132014092001