Form GS/HRD-003 @ GUNUNG SLAMAT a REKSO Company Tanggal Pengisian : I JRE Jo24| | [ \ 1 FORM DATA CALON KARYAWAN 1. Nama Lengkap : Eko. Svnsror 2. Nama Panggilan/Alias Elo 3. Tempat/Tgl Lahir : sSbuBER, 2a -10; 1980 4. Golongan Darah : Gyepae+e Rh: +/- 5. Urutan di keluarga Anak ke____/ dari 6. Tinggi / Berat Badan : L6G cm_53 kg 7. Jenis Kelamin + DX] LakHaki [ ] Perempuan 8. Status Perkawinan + [ ] Belummenikah [ ] Menikah [1 Cerai 9, Tempat/Tanggal Menikah/Cerai : sfEMBER , to iri 2008 10. Identitas Diri/KTP__: No, ££0.91093/07o 2003 To.Berakhir_ SEVMU RK Hipup 11. Identitas bint / SIM + Qe No. 20/016 22.0440 Tol, Berar 2 10 = 2024 12. No. NPWP. + $2204. 627.7626 otal, Diterbitkan, 24-0320 0} . 2009 13. Agama eee ec 14, Suku Bangsa(Ethnis) / Warga + Aut Iasbonren 4g Negara 15, Alamat (Sesuai KTP beriaku ) : BUTUN KioUe ara AT 08 Rw 1 PAB pV T) . JOMBER Telp.No. 16. Alamat Tinggal Saat ini 1 Sh BEDSOUNG, RATAN RAMB/PuN JOmeeR Telp. No. 08! Prar2Io99 17, Status tempat tinggal saat ini + DX] Rumah Sendiri [ ] Rumah orang tua { ] Rumah sewa / kontrak C ] Kost 18, Nomor Telpon yang dapat : Rumah: OP/ dsar? 9099 nero. HP-GSM : 0®/ $22 094600 HP-COMA : : 19, Aamat Orangtua Kandung (bia: I. Repapune” W098 PUY KeuDuc [Paten. ‘tidak serumah) P4he:| fr : EMBER Telp.No. 1 of720. 24. ‘Alamat Mertua (bila telah Ul HE HWODIN ERAN, BALUNG KuLoN, berkeuarga bi dak serum) L.BALUNE, dEMBER ——_TelpNo. 21, Apakah Saudare memiliki Orangtua Nama :_______sAlamat : Angiat No. Telpon/H 22. Jumlah orang yang menjadi 3 tanggungan saudara . 23. Orang yang dapat dihubungi dalam Nama : RATA Hubungan: _/ TR kondisi darurat No. Tip/HP. op gogarecte (ws) +) Coret yang tidak perty DATA KELUARGA 14, Keluarga Sendiri KELUARGA NAMA UP | TGL/BLN/THN | PENDIDIKAN PEKERJAAN/ POSISI SENDIRI LAIR TERAKHIR He DABATAN PERUSAHAAN Istri/Suami_ | Aarars Lara | O | F-O8-1082| SUA = Anakke1 | Araog ven | © | lb -/-2009 | SMP - Anakke2 — |A.acrear.€ | L |ag-s-deig| £0 - Anak ke 3 | b. Keluarga sedarah KELUARGA NAMA UP | TGL/BLN/THN | PENDIDIKAN PEKERJAAN/ POSISI / ‘SEDARAH ‘LAHIR / TERAKHIR, NAMA JABATAN UMUR PERUSAHAAN Ayah ae cs ¢ Ctung | fwagy, / rey SMe PeOseHe | OWNER CA) Ibu ‘ 178-1965) = Radung | PATINA %s SD ‘Ayah/Ibu Tiri (bila ada) AnakKe-1 | Bo .sunseer | L |22-/0-19@0 | Ly ~ anakKe-2 |m.Ridwae | 4 [29-2 -198?| SD = Anakke-3 |eTA Yutr | P| 6-7-4987] $1 ASN Gey AnakKe-4 | A.Hubee MFiMmg L| /2- 3 -95/| SM4 PEORGING | OWHER ‘Anak Ke ~5 Anak Ke - 6 Anak Ke ~7 "J JUGATERMASUK SAUDARA dalam urutan anakc. Keluarga Mertua (Bila Telah/Pernah Berkeluarga) KELUARGA NAMA L/P | TGL/BLN/THN | PENDIDIKAN | PEKERJAAN/ POSISI / PASANGAN LAHIR / UMUR | TERAKHIR: PERUSAHAAN JABATAN Aven Mertua |) Drager | L | /-1-f36a| SD - Tou Mertua | Sua Pl f-r- gsr] D - Ayah/ Ibu Mertua Titi (bila i) AnakKe-1 [Situawzo | Lb 75}a| 02 PLN PMY AAR Anak Ke-2 |Ra?At LHU4 | 149}| SoA = Anakke-3 | TAUPE LA 1996 | SUA. Mh) 24t4 | STHF ADM Anak Ke ~ 4 "UGE TERMASUR TSTRISUAW SAUDARA dala iran 25, RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL tanun | TaHUN | TINGKAT LEMBAGA/ SEKOLAH KOTA ‘LULUS GELAR ‘MULAL LULUS | PENDIDIKAN (ym,1PK | AKADEMIS 8 30°8 |s0/2 st Uae Suacqw Get ouraeaya | Sie | Le goce | 2004 | ArademiDpl | 6 PERPATHEA UMET demece | 2,95 | SO l956 | 19.99 SMA [mw / demeck | Jeuaet 1993 | 1996 sme [Sup / Reweesjryy, | dEMeER 19G | 1992 0 [SON oF Aubry deMhee > Mulla dari Pendidikan terakhir ; Jia masih berlangsung/pernah kuliah sebutkan s/d semester berapa 26. SIAPAKAH YANG MEMBIAYAI PENDIDIKAN SAUDARA ? SIAPAKAH YANG MEMPENGARUHI PILIHAN PENDIDIKAN YANG ANDA TEMPUH INI ? (KELUARGA/ORANG LAIN/SENDIRI) JELASKAN PERTIMBANGANNYA 27._RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL/ TRAINING WAKTU (TGL, BLN, THN) a (MULAT DARI JUDUL PENDIDIKAN / au PELATIHAN/SEMINAR LEMBAGA / SEKOLAH | DIBIAYAI OLEH dun)28. KEMAMPUAN BAHASA ASING/DAERAH/DIALEK & PENGOPERASIAN KOMPUTER ‘NO. BAHASA BERBICARA MENULIS MENBACA 11 dma 4 4 4 2 Nab 4 4 & 4 3 Boer @ k e NO. KOMPUTER PEMROGRAMAN | PENGOPERASIAN PENGAPLIKASIAN Thome. excet ¢c & b 21 mer. worn < 4 2 3 | powtn Porn c & Bg *) Isiah dengan : (K) Kurang ; (C) Cukup ; (B) Baik; (BS) Baik Seka PRESTASI/KARYA YANG PALING/LUARBIASA YANG PERNAH SAUDARA LAKUKAN DIMANA SDR BERPERAN DOMINAN UNTUK MEREALISASIKANNYA ? (misal : merintis usaha baru, memimpin proyek baru, melakukan efisiensi, dll) a. PRogran bitrin SRyPol REJEK TRA M0kA tan; BO!F ~ Jodo b, tahun: « tahun: a. tahun: 29, RIWAYAT PEKERJAAN SEBELUMNYA BLN / TAHUN | pERUSAHAAN/BIDANG USAHA | JABATAN | JABATAN | GAIT | ALASAN MULAI | AKHIR AWAL AKHIR TERAKHIR | BERHENTI Yoosi | Yooas|P7 Cancers Peian oxtmieie| O° | DO (12.00 ,0m | RECGH ors | hoa [PT mevors icoat APH |ROPM | 12.00.00] PMO4H 4 oo4| Yoo Uc [PT JONNY N Jotntos | TH TL _| 8.9ov.00 | Paoer “/rog] */a0 14 Fr Paweimar Oininter | Fates | Sacer | /.200.000| Peony Shoog| eager mega TH termes | Mo | mo | 960.c00| Pmony ¥ mulalah dari posi] saat ini di PT.GUNUNG SLAMAT dials kebelakang 3/d tempat pertama bekeria Gaji Terakhir yang diterima :_/?.000.000 __ (Gross/Avett) Tunjangar/Allowance lain: (sebutkan apa saja dan berapa rilainya masing-masing) Luan ; £00.090_, TONgtCEN ICESEMATAN : Ix EXD SETAK ON HP (PULTE) + 250 OTD Fasiltas/Benefit yang diperoleh :_7@¥oT# Rost Hal yang lain yang diperoleh : TNQaA CAN TExjonT TIWECEC Cheat /ieenreae ) 4 of 730, RIWAYAT JABATAN TERAKHIR pee Nama Perusahaan :_P7 CONVSH Perma Ort 7Re avs 31. R RES Jabatan Job Desc. Jumlah Bawahar Nama Atasan/Pimpinan Saudara:_O0N/_ 406 raw TOeo Gambaran Struktur Organisasi : ceeat, 1, SHES THRETT pro (CHANG) 2, Memaniro Prooverrinrar Tm br druanyye COM. EC, 0¢ a) 3 a orang Jabatan :_ 40% PPORATISN , MER CHAU KE BAY CoGiTTie POSISI YANG DILAMAR / DIMINATI: BAGIAN JABATAN GAJI YANG BENEFIT/FASILITAS YANG DIHARAPKAN DIHARAPKAN TAORROMT UkTOM SHEK 4rm 1-001. OY feneatand OPT , Resereneh, ‘Kapan saudara dapat bergabung di diperusahaan ini ? : Tanggal_2 5 i? | ‘Apakah saudara bersedia menjalani masa percobaan selama 3 ~ 6 bulan ? Ya /-Hidak- ‘Apakah saudara bersedia menjalani kontrak kerja ? Ya /-Fidale ‘Apakah saudara bersedia menjalani evaluasi rencana/hasil kerja dengan presentasi ? Ya / #idek PENGHARGAAN/JUARA_YANG PERNAH DIRAIH DILUAR PEKERJAAN LAM PENDIDIKAN/MASYARAKAT. TAHUN SEBAGAT DALAM RANGKA of737. KARYA TULIS/KARYA ILMIAH YANG PERNAH SAUDARA TULIS/SUSUN (SKRIPSI/ARTIKEL/DLL) NO z 3UDUL DALAM RANGKA 38, PENGALAMAN BERORGANISASI 39. 40. 4. 42. 43. 45. 46. 47. 48, NO NAMA ORGANISASI SEBAGAI KET. (Aktif / Pasif) 1 | ReTUA foresee THRU Rie Jeena 2. ear 200g 1 | Reusge Marnd PERRETBRIE Gene 3006 Darimanakah anda mengetahui mengenai lowongan kerja yang anda lamar saat ini ? bRop wearrape CFS) Info Lowongan Kerja tersebut, referensi dari siapa? There 404 Dari siapakah kami bisa mendapatkan referensi tentang Saudara ? : a. Nama : AR/P -Per4NO7” No, Tip :08/222}49 555 Hubungan : AaaTee ATAT RAL Lancet Sty) b. Nama :TiMtg? LUTON. Tp 24/2804 312 Hubungan : Aare Haran CATH ) ‘Apakah ada hubungan keluarga/saudara dengan karyawan di PT. Gunung Slamat? Tidakp¢e, Jika Ya, sebutkan: Nama : Divisi: Jabatan : ‘Apakah ada hubungan keluarga/saudara dengan karyawan di Rekso Group? Tidak/¥a, Jika Ya, sebutkan : Nama : Divisi: Jabatan : ‘Apakah pernah sebelumnya Saudara melamar / bekerja di PT. Gunung Slamat / Rekso Group ? Tidak / ¥=;, Sika Ya, sebutken: (Nama Perusahaan yang dilamar: Kapan :. Jabatan yang dilamar : Sejauh mana Saudara mengenal PT. Gunung Slamat / Rekso Group ? Jelaskan singkat : PERU KAN Vite bOR EPRI DY bIOHe PRobuKI 3 BrtTR/eun” PROVE my irvunes TEN. Sepen « TRH pocr paw TEN CELWP OIRO Untuk kepentingan perusahaan/kemajuan karir Saudara, Apakah Saudara bersedia ditempatkan di Luar Kota : Ya / Hdak, karer ee eneenncenace een Apakah Saudara bersedia melakukan Perjalanan Dinas Keluar Kota/Negeri : Ya / Fidek, Karena : Hal apa saja yang menjadi motivasi Saudara untuk bekerja Miemenvly jeebututen iv NTRy Bp diva k ~ AAR49, Hal apa saja yang saucara hargal dalam hidup ini_~ Kama hreas , Tye, Brite ire 50, Apakah rencana Saudara 5 tahun mendatang ?: ~ MAMpu monGuLi«niean AK KE/ ~ Rita Retr moti PekAbr” ~ kerswolca? Yueh Bees KECaROF 51. Apakah Keluarga atau saudara sendiri memiliki usaha sampingan ? Ya / Zidak ; Bila Ya, Sebutkan jenis usaha dan siapa penanggung jawab usaha tersebut 52. Deskripsikan dengan singkat tentang diri dan pribadi Saudara (bukan_ kondist fisik) | Saya OBE YHIE REE , Mocty bERADAPTEN DEKoHY UAE /-umGAA), oyel star baw [oTalirar, Aienn, Adve baw wECETRAR CEpET 53. Apakah hobby Saudara ! aon THN SA. a. Apakah pekerjaan yang Saudara sukai! keertiw eanven ofan C LéeaetH) b. Apakah pekerjaan yang Saudara tidak sukai ? Bice OF CE, PERBALEEAN 55. Apakah Saudara menggunakan Kacamata ?: [ ] Ya [x] Tidak Bila Ya, Jenis Lensa yang digunakan : Lensa Monofocal Jauh/Dekat / Lensa Bifocal ukuran : 56. _Apakab saat ini Saudara sedang menjalani terapi / perawatan / pengobatan terkalt dengan kesehatan Saudara?: [ ] Ya [] Tidak Bila Ya, mohon penjelasannya : Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan di atas adalah sebenamya dan selengkapnya, apabila dikemudian hari ternyata terbukti data yang diberikan tidak lengkap dan bukan yang sebenarnya maka saya siap dikenakan sanksi oleh perusahaan tidak terbatas pada bersedia mengundurkan diri dari perusahaan ‘tanpa syarat dan menghadapi ketentuan hukum yang berlaku. itaee _, I dphusec 337 © Ete. Suen gy” . Nama & thd Mohon lampirkan: (wali dserahkan pada awl bergabung) 1. Pasphoto Terboru ukuran 4 X 6; 2 (Dua) lembar 2. Fotocopy KTP terbaru 3. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) terbaru 4. Fotocopy Surat Nikah dan Akte Kelairan Anak (bil teh merikah) 5. Fotocopy Jazah pendldkan formal teak & dokumen pendukung ainoya 7 o7