Form Time Out
Form Time Out
1. Pasien sudah di konfirmasikan 1. Konfirmasi seluruh anggota tim (nama dan peran masing masing)
- Identitas dan gelang pasien Ya Ya
- Lokasi operasi Ya 2. Konfirmasi secara verbal :
- Prosedur Ya - Nama pasien Ya
- Prosedur Ya
2. Lokasi operasi sudah di beri tanda? - Lokasi dimana insisi akan dibuat Ya
Ya Tidak dilakukan
3. Obat anestesi sudah di cek lengkap?
Ya 3. Antisipasi kejadian kritis:
4. Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi ?
Review dokter: Langkah apa yang akan dilakukan bila kondisi kritis
Ya atau kejadian yang tidak diharapkan, lamanya operasi, kemungkinan
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi ? kehilangan darah ?
Tidak Ya …………………………………………………………………………………………………
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau resiko aspirasi …………………………………………………………………………………………………
Tidak Peralatan dan asisten telah tersedia Review dokter: apa ada hal khusus yang perlu di perhatikan pada
7. Risiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/ kgBB pada anak) ? pasien ?
Tidak Ya, tersedia dua akses intravena/sentral …………………………………………………………………………………………………
dan terapi cairan sudah direncanakan …………………………………………………………………………………………………
Review tim perawat : Apakah peralatan sudah steril, adakah alat-alat
yang perlu diperhatikan khusus atau dalam masalah?
…………………………………………………………………………………………………
SAFETY CHECKLIST)