SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini ahli waris almarhum BAYU PRASETYO
BIN ROESLAN menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa
BAYU PRASETYO BIN ROESLAN pada hari jum’at 16 Desember 2022 telah meninggal
dunia sebagaimana tercantum pada surat Akta Kematian NOMOR : 3372-KM-26122022-
0015 Tanggal 26 Desember 2022 Yang di Keluarkan Oleh Pejabat Pencatatan Sipil Kota
Surakarta.

Almarhum BAYU PRASETYO BIN ROESLAN meniggalkan ahli waris sebagai berikut :

Nama : SULTAN ABADI PRASETYO (ANAK KANDUNG)

Tempat/Tgl. Lahir : Surakarta, 18 – 09 - 2011
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Alamat : Komp. Pesona Modern Blok V7 RT. 002, RW. 001,
Desa Mekar Raya, Kecamatan Kertak Hanyar,
Kabupaten Banjar, Provinsi Kalimantan Selatan.
NIK : 6303021809110007

Adalah benar anak kandung dari Alm BAYU PRASETYO BIN ROESLAN
Demikian surat pernyataan ahli waris ini di buat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan
ini tidak benar , kami bersedia di tuntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Dibuat Di :
Pada Tanggal :

Materai
10000

4. FIRMANSYAH 5. MAHMUDAH

Materai
10000

6. WAHYUDI SAPUTRA 7. ROHANI AGUSTINA

Saksi – saksi :

1. …………………. ( ……………… )
2. …………………. ( ……………… )

Mengetahui :
Nomor
Tanggal :

KETUA RT. 02 PEMBAKAL MEKAR RAYA

NORHAYATI TAUFIK RAHMAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
KECAMATAN KERTAK HANYAR
DESA MEKAR RAYA
Alamat: Jln.A.Yani Km 11.200 Asang Permai Gang Mekar Jaya RT.002 RW.001 Kode Pos 70654

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor :

Yang bertanda tanga di bawah ini Pembakal Mekar Raya Kecamatan Kertak Hanyar
Kabupaten Banjar menerangkan bahawa sesuai dengan surat kematian Nomor :
100/6/Plt.SetDes/DMR/II/2022 tanggal 14 Februari 2022 atas nama Alm. SYAKARANI
yang telah meninggal dunia pada tanggal Minggu, 14 bulan Februari tahun 2021 , benar
Mempunyai ahli waris sebagai berikut :

1. Nama : MARLIANA
NIK : 6303026507770003
Tempat/Tgl. Lahir : Banjar, 25-07-1977
Hubungan Keluarga : Anak Alm. SYAKARANI
Alamat : JL. A. Yani KM. 11 400
RT.001/RW.001 Desa MEKAR RAYA Kec. KERTAK
HANYAR

Surat keterangan ini ahli waris ini di buat untuk pembuatan / Balik Nama Sertifikat
No. 01375 a/n SYAKARANI [ Alm ].
Demikian surat keterangan ahli waris ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila di
kemuadian hari ada pihak yang keberatan atau pernyataan ini tidak benar saya bersedia
bertanggung jawab sepenuhnya tanpa melibatkan siapapun maupun instansi pemerintah.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan
sebagai mana mestinya .

Mekar Raya,
No.Reg : …………………………. Nomor:
Tanggal : …………………………. Tanggal :

CAMAT KERTAK HANYAR, PEMBAKAL MEKAR RAYA

YUDI ANDREA S.STP,MH TAUFIK RAHMAN

NIP. 197912311998 1 002