TIM-005-001

FORMULIR LAPORAN
KECELAKAAN

TANGGAL : …… / …… / ………

NO SUBYEK URAIAN
1 NAMA :

2 HARI/TANGGAL :
KEJADIAN
3 WAKTU (PUKUL) :

4 LOKASI KEJADIAN :

5 NIK / BAGIAN :

6 Berikan Tanda (√) pada kolom yang sesuai dengan kondisi anda
saat terjadinya insiden serta berikan Alasan Anda pada kolom
Keterangan.

1.Penyebab Dasar No Penyebab (√) Keterangan

1 Tidak Adanya Prosedur atau
Intruksi Kerja
2 Kurangnya Kesadaran Dari
Pekerja
3 Kurangnya Pengawasan Kepada
Pekerja
4 Faktor Lain: (Isi Sendiri)
………………………………….

2.Penyebab Tidak Langsung : Faktor Pribadi

No Penyebab (√) Keterangan
1 Kondisi Fisik Sedang Tidak Baik
2 Kondisi Mental Sedang Tidak Baik
(Stres atau Sedang Ada Masalah)
3 Tidak Menggunakan APD
4 Faktor Lainnya: (Isi Sendiri)
……………………………………

: Faktor Kerja
No Penyebab (√) Keterangan
1 Kondisi Mesin atau Peralatan yang
kurang baik
 TIM-005-001

FORMULIR LAPORAN
KECELAKAAN

2 Tidak adanya APD

3 Faktor Lainnya : (Isi Sendiri)
…………………………………

:Perbuatan Yang Tidak Aman (Unsafe Action)

3.Penyebab Langsung No Penyebab (√) Keterangan
1 Tidak Menggunakan APD
2 Tidak Hati-Hati
3 Becanda, Main-main
4 Faktor Lainnya: (Isi Sendiri)
………………………………..

:Kondisi Yang Tidak Aman (Unsafe Condition)

No Penyebab (√) Keterangan
1 Jalan Yang Licin Atau Tidak Rata
2 APD Digunakan Tetapi Sudah
Tidak Layak
3 Tidak Ada Pelindung Pada
Peralatan Atau Mesin
4 Faktor Lainnya : (Isi Sendiri)
………………………………..

Berikan Keterangan Pada Kolom Yang Sesuai dengan Kondisi

4.Insiden No Jenis Insiden (√)
1 Terjatuh atau Terpeleset
2 Tertusuk Benda Runcing
3 Terjepit Benda
4 Terkena Panas atau Aliran Listrik
5 Menabrak Benda Diam/Bergerak
6 Jenis Insiden Lainnya: (Isi Sendiri)
…………………………………..

5.Kerugian No Kerugian Pada (√)

1 Manusia (Cedera,Shock,PAK)
2 Peralatan (Rusaknya Peralatan)
3 Material (Tercemar, Rusak)
4 Lingkungan (Tercemar,Kotor,Rusak)
 TIM-005-001

FORMULIR LAPORAN
KECELAKAAN

7 URAIAN KEJADIAN :

8 AKIBAT DARI KEJADIAN :

9 LANGKAH PERBAIKAN
YANG DILAKUKAN No Langkah Perbaikan (√)
1 Melapor Pada Tim ISO & K3 Untuk Dilakukan
Investigasi
2 Menggunakan Obat atau Peralatan yang ada di
Kotak P3K
3 Mendatangi Klinik Perusahaan
4 Meminta Rujukan Ke Rumah Sakit
10 BERIKAN SARAN AGAR :
KEJADIAN TERSEBUT
TIDAK TERULANG
KEMBALI BAGI ANDA
MAUPUN ORANG LAIN

Dilaporkan oleh Mengetahui,

(______________________) (______________________)