Anda di halaman 1dari 1

TIM-005-002

LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN

NO : TANGGAL :
NAMA : JENIS KELAMIN :
NIK : BAGIAN :

JAM KECELAKAAN : LOKASI :


KECELAKAAN

TANGGAL :
KECELAKAAN

AKIBAT :
KECELAKAAN

URAIAN :
TERJADINYA
KECELAKAAN

JUMLAH KERUGIAN :
(JIKA ADA)

ANALISA DAN :
KESIMPULAN

LANGKAH- :
LANGKAH
PERBAIKAN

TIM INVESTIGASI

(______________________)

Anda mungkin juga menyukai