DAFTAR HADIR

N
NAMA ALAMAT PEKERJAAN TTD
O

BORO, 2019

MENGETAHUI
Pj. KEPALA DUSUN TOWAM

NASARUDDIN
NIAP :
 SURAT PERNYATAAN / KESEPAKATAN BERSAMA

Yang bertandatangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------

Nama : SA’ATI Als ATI

Umur : 40 Tahun
Tempat Tanggal Lahir : Boro, Tahun 1976
Pekerjaan : IRT
Alamat : Rt.08 Rw.04 Dusun Towan Desa Boro Kec. Sanggar Kab. Bima
Selanjutnya di sebut sebagai Pihak I (Pertama) ---------------------------------------------------------------------------

Nama : SITI AMINAH

Umur : 16 Tahun
Tempat Tanggal Lahir : Boro,
Pekerjaaan : IRT
Alamat : Rt 08 Rw 04 Dusun Towan Desa Boro kec. Sanggar Kab. Bima
Selanjutnya disebut sebagai Pihak II (Kedua) ------------------------------------------------------------------------------
Pada hari Seenin tanggal 09 September 2019 sekitar pukul 10.52 Wita, Sehubungan dengan Tindakan
Penganiayaan yang di lakukan oleh Pihak I (Pertama) terhadap Pihak II (kedua) telah di selesaikan
secara kekeluargaan oleh kedua Belah Pihak dan Kedua Belah menyepakati beberapa hal antara lain :----

1. Pihak I (Pertama) mengakui kesalahannya dan meminta maaf atas perbuatan yang telah di lakukan
kepada pihak II (kedua).----------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pihak I (Pertama) berjanji tidak akan mengulangi perbuatan yang telah di lakukan dan sanggup
mengganti biaya pengobatan yang telah di keluarkan oleh pihak kedua.---------------------------------------
3. Pihak I (Pertama) bersedia di tuntut secara hukum dan undang – undang yang berlaku apabila
mengulangi perbuatan seperti apa yang telah di lakukan kepada Pihak II (kedua)--------------------------
4. Pihak II (kedua) Bersedia memaafkan atas perbuatan yang telah di lakukan oleh Pihak I (Pertama).---
5. Pihak II (kedua) tidak akan melaporkan atas perbuatan yang telah di lakukan oleh Pihak I (Pertama)
secara Hukum.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Kedua Belah Pihak ( Pihak Pertama dan Pihak Kedua ) berjanji akan hidup rukun dan damai sebagai
keluarga dan bertetangga.--------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian surat pernyataan ini di buat dan di sepakati bersama untuk di patuhi dan di taati oleh kedua
belah pihak.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Boro, 09 Agustus 2019
Yang Membuat Pernyataan
PIHAK I (PERTAMA) PIHAK II (KEDUA)

SA’ATI Als ATI SITI AMINAH

MENGETAHUI
BHABINKAMTIBMAS DESA BORO Pj. KEPALA DUSUN TOWAN

WAWAN ANDRIA
NASARUDDIN
BRIPKA NRP 85031110

SAKSI – SAKSI :
 SENE IBRAHIM…………………………………………….
 JONI ISKANDAR……………………………………………
 ANWAR ANDU..…………………………………………..

SURAT PERNYATAAN

Saya Yang bertandatangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------

Nama : KARDIANSYAH
Umur : 26 Tahun
Tempat Tanggal Lahir : Boro, 10 Maret 1993
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt.08 Rw.04 Dusun Towan Desa Boro Kec. Sanggar Kab. Bima

Pada hari Senin tanggal 09 September 2019 sekitar pukul 11.00 Wita, dalam keadaan sadar sehat
dan tidak di pengaruhi oleh pihak manapun berjanji ---------------------------------------------------------------------

1. TIDAK AKAN MENGULANGI LAGI PERBUATAN/ TINDAKAN PEMUKULAN YANG TELAH SAYA
LAKUKAN KEPADA ISTRI SAYA.--------------------------------------------------------------------------------------------
2. AKAN HIDUP RUKUN DAN BERTANGGUNG JAWAB MENAFKAHI ISTRI DAN ANAK SAYA.---------------
3. APABILA SAYA MELAKUKAN DAN MENGULANGI PERBUTAN PEMUKULAN TERHADAP ISTRI SAYA
SAYA BERSEDIA DI PROSES SECARA HUKUM DAN UNDANG UNDANG YANG BERLAKU.------------------
Demikian surat pernyataan ini di buat dan di sepakati bersama untuk di pergunakan sebagai mana
mestinya.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Boro, 09 Agustus 2019

Yang Membuat Pernyataan

YANG MEMBUAT PERYATAAN

SITI AMINAH

MENGETAHUI
BHABINKAMTIBMAS DESA BORO Pj. KEPALA DUSUN TOWAN

WAWAN ANDRIA
NASARUDDIN
BRIPKA NRP 85031110

SAKSI – SAKSI :
1. SENE IBRAHIM……………………………………………..
2. JONI ISKANDAR……………………………………………
3. ANWAR ANDU..…………………………………………..
4. HASAN………………………………………………………..
 SURAT PERNYATAAN / KESEPAKATAN BERSAMA

Yang bertandatangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------

Nama : UDIN WAHE

Umur : 30 Tahun
Tempat Tanggal Lahir : Boro, Tahun 1989
Pekerjaan : Bertani
Alamat : Rt.08 Rw.04 Dusun Towan Desa Boro Kec. Sanggar Kab. Bima
Selanjutnya di sebut sebagai Pihak I (Pertama) ---------------------------------------------------------------------------

Nama : AHMAD
Umur : 39 Tahun
Tempat Tanggal Lahir : Sila, Tahun 1980
Pekerjaaan : Beratni
Alamat : Rt 12 Rw 09 Desa Sila kec. Bolo Kab. Bima
Selanjutnya disebut sebagai Pihak II (Kedua) ------------------------------------------------------------------------------
Pada hari Seenin tanggal 16 Desember 2019 sekitar pukul 10.52 Wita, Sehubungan dengan adanya
kesepakatan antara saya dengan pihak kedua akan memasang anatara para calon Kades saya udin No 01

Demikian surat pernyataan ini di buat dan di sepakati bersama untuk di patuhi dan di taati oleh kedua
belah pihak.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Boro, 16 Desember 2019
Yang Membuat Pernyataan
PIHAK Ii (PERTAMA) PIHAK I (KEDUA)

AHMAD UDIN WAHE

MENGETAHUI
SAKSI – SAKSI :
 ERYANTO…………………………………………….
 ANWAR ANDU..…………………………………………..