Akte Notaris : IisWiharsini, SH; No.: 01/01/April/Th.2006;.

Kepmen Hukum Dan Ham RI No : C-2517.HT.01.02.TH 2006

Blok Desa RT 05/RW 02; Ds. Kancana ; Kec. Cikijing ; Kab. Majalengka
Jawa Barat; Indonesia 45466; Tlp. : 0233.319859; CP : 082216471170

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN SISWA

Nomor : 153/SMP-ITNB/KP/VIII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah SMP Islam Terpadu Nurul Barokah
menyatakan menerima pindah siswa,
Nama : NANDIA BIMANTORO
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Kuningan, 16-07-2005
Asal Sekolah : MTS PERTIWI KUNINGAN
Kelas : IX
Agama : Islam
Alamat : Blok Batujaya RT 002 RW 006 Desa Batujaya Kec. Batu
ceper Kota Tangerang 15121

Dan kepada Orang Tua/ Wali Siswa agar melengkapi kelengkapan pindah siswa dari sekolah
asal sebagai berikut:
1. Permohonan Orang Tua;
2. Surat Keterangan Pindah;
3. Raport;
4. Photo Copy Ijazah dan SKHUN SD;
5. Photo Copy Kartu Keluarga;
6. Photo Copy Akte Kelahiran;
7. Buku catatan pribadi siswa (Bila ada)

Demikian surat keterangan penerimaan siswa ini dikeluarkan untuk dipergunakan seperlunya.

Ditetapkan di : Cikijing
Pada Tanggal : 16 Agustus 2021