PASKIBRA

SMA NEGERI 5 PALOPO

Jl. H Andi Kaddi Raja Kelurahan Takkalala Kecematan Wara Selatan
Kota Palopo - Provinsin Sulawesi selatan 91926
Website : www.sman5-plp.sch.id Email : sman5.palopo@gmail.com

Nomor : 2:/XII/PASKIBRASMAN05/DIK/2022
Lampiran : 02 halaman
Perihal : Permohonan Izin Untuk Orang Tua

Kepada
Yth. Bapak/Ibu
Di _
Tempat

Assalamu ‘alaikum Wr.Wb

Sehubungan akan dilaksanakannya Diklatsar Calon Paskibra UPT SMA Negeri 5

Palopo. Terkait hal itu maka kami mohon agar kiranya Bapak/Ibu dapat memberikan izin
kepada Putra/Putrinya untuk dapat mengikuti kegiatan ini, yang insya Allah akan
dilaksanakan pada :

Hari/Tgl : Sabtu-Minggu 04-05 November 2023

Tempat : SMA Negeri 5 Palopo

Waktu : 13.30 s/d selesai

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas kerja sama dan bantuannya
kami haturkan banyak terima kasih. Wassalaamu ‘alaikum Wr.Wb

Palopo, 09 November
2022
Panitia Pelaksana,
Ketua Sekretaris

Dan Bangkit Nusantara S. Sibulo Fadlan Nasrizal Parma

NIS: 3055373378 NIS: 0061493268

Menyetujui,

Kepala Sekolah Pembina

ALIMUS, S.Pd, M.Pd SAENAB, S.Pd

 PASKIBRA
SMA NEGERI 5 PALOPO
Jl. H Andi Kaddi Raja Kelurahan Takkalala Kecematan Wara Selatan
Kota Palopo - Provinsin Sulawesi selatan 91926
Website : www.sman5-plp.sch.id Email : sman5.palopo@gmail.com

NIP: 196404051987031022 NIP:197105252009022001

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................

Alamat : ..........................................................................

Pekerjaan : .........................................................................

No Hp : .........................................................................

Siswa/siswi yang bersangkutan :

Nama : ..........................................................................

TTL : ..........................................................................

Kelas : ………………………………………………..

Jenis Kelamin : ..........................................................................

Alamat : ..........................................................................

Riwayat Penyakit : ………………………………………………..

Dengan ini memberikan izin kepada putra/putri kami untuk mengikuti kegiatan Pengkaderan
Calon Pakibra UPT SMA Negeri 5 Palopo.

Demikian surat izin ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palopo, 09 November
2022

Orang tua/Wali
 PASKIBRA
SMA NEGERI 5 PALOPO
Jl. H Andi Kaddi Raja Kelurahan Takkalala Kecematan Wara Selatan
Kota Palopo - Provinsin Sulawesi selatan 91926
Website : www.sman5-plp.sch.id Email : sman5.palopo@gmail.com