PEMERIKSAAN IBU NIFAS Lembar KIA - 6

PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :

ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :

TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :

Registrasi Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Pelayanan KB Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan

Catat di Buku KIA*

Obat Anti TB**

Fe (tab/botol)

Foto Thorax*

Pulang (H/M)
Pelaksanaan
TD (mmHg)

Puskesmas

Tiba (H/M)
R. Bersalin
Vit. A Ibu*
No. Tanggal Periksa NO.IBU Nama Ibu Alamat Dusun/Desa Ket

Malaria**

RSIA/RSB
Obat Anti

Perencanaan2)

Lain-lain

Lain-lain
Suhu ©

ART***

Infeksi
Waktu

HDK
PPP
Tgl. Persalinan Hr ke KF1)

RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1) KF : 2) : Metode KB *: ** : *** : Obat TB :

KF-1 : 6 jam - 3 hari 1. Pil Kondom Tulis √ jika ya/dilakukan Tulis √ pada salah satu kolom Tulis nama obat yang diberikan R : Rifampisin
KF-2 : 8 hari - 14 hari 2. Suntik MOW Tulis X bila tidak H : INH
KF-3 : 35 hari - 42 hari 3. Implant MOP Z : Pyrazynamid
4. IUD Cara Lain E : Ethambutol
KOHORT P E R S A L I N A N I B U Lembar KIA - 5

PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :

ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :

TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :

Waktu Persalinan Pelayanan Kegiatan Rujukan

Manajemen Aktif Integrasi
Persalinan Keadaan Komplikasi*
Plasenta Kala III** Program***

Catat di Buku KIA**

Kala I Aktif Kala II Bayi Lahir IMD* Fasilitas Kesehatan Keadaan
Lahir

Menggunakan
Partograf**
NO NO.IBU Nama Ibu

Pulang (H/M)
Obat Anti TB
Fundus Uteri
Peregangan
Presentasi1)

Puskesmas

Tiba (H/M)
Bayi (H/M)

R. Bersalin
Usia HPHT

Penolong3)
Kehamilan

Persalinan
Berat Bayi

Ibu (H/M)
Tali Pusat

RSIA/RSB
Obat Anti
Oksitosin
Tempat2)

Lain-lain

Lain-lain
Tanggal

Tanggal

Tanggal

< 1 jam

> 1 jam

ART***

Distosia
Masase

Malaria
Tanggl

Injeksi

Infeksi
Lahir

Cara

HDK
Usia
Jam

Jam

Jam

Jam

PPP
Alamat

RS
1 2 3 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

1) PRESENTASI 2) TEMPAT PERSALINAN : 3) PENOLONG : *: ** : *** :

BK : Belakang Kepala MK : Muka KK : Kaki 1. Rumah 4. Puskesmas 7. RS 1. Keluarga 4. Dr. Umum 7. Tidak ada Tulis √ jika ya/dilakukan Tulis √ pada salah satu kolom Ditulis nama obat
PK : Puncak Kepala BG : Bokong LLO : Letak Lintang/Obligue 2. Poskesdes 5. RB 8. RS ODHA 2. Dukun 5. Dr. Spesialis Tulis X bila tidak Obat TB :
DH : Dahi 3. Pustu 6. RSIA 9. Lain-lain 3. Bidan 6. Lain-lain R : Rifampisin Z : Pyrazinamid
H : INH E : Ethambutol
KARTU IBU

PERSALINAN TANGGAL JAM Usia Kehamilan : Minggu minggu Lembar KIA - 2

Kala I Aktif Usia HPHT : Minggu minggu KARTU IBU
Kala II Keadaan Ibu : hidup / mati _____________
Bayi Lahir Keadaan Bayi : hidup / mati Puskesmas : _____________________________________________________
Plasenta Lahir Berat bayi : gram
Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum : cc NO. IBU : _____________________________________________________
puncak kepala belakang kepala lintang/oblique menumbung NAMA LENGKAP : _____________________________________________________
Presentasi
bokong dahi muka kaki campuran NAMA SUAMI/ KELUARGA : _____________________________________________________
Tempat : rumah polindes pustu puskesmas RB RSIA RS RS ODHA TANGGAL LAHIR : _____________________________ UMUR ___________________

Penolong : keluarga dukun bidan dr. spesialis dr lainnya tidak ada ALAMAT DOMISILI : _____________________________ RT/RW ___________________

Cara Persalinan : Normal Vacum Forceps Sectio Caesaria DESA : _____________________________ KEC. ___________________

Manajemen Aktif Kala III : Injeksi Oksitosin Peregangan tali pusat Masase Fundus Uteri KABUPATEN : _____________________________ PROP. ___________________

Pelayanan : IMD : < 1 jam/> 1jam Menggunakan Partograf Catat di Buku KIA PENDIDIKAN : _____________________________ AGAMA ___________________

Integrasi Program : ART*** : Obat Anti Malaria*** : Obat Anti TB*** : PEKERJAAN IBU : _____________________________ TGL REGISTER ____________

ARV profilaksis pada bayi baru: PEKERJAAN SUAMI : _____________________________

Komplikasi : Distosia HDK PPP infeksi lainnya

Dirujuk ke : puskesmas RB RSIA RS lainnya tidak dirujuk Posyandu : Jamkesmas : Ya / Tidak

Keadaan Tiba : hidup / mati Keadaan Pulang : hidup / mati Nama Kader : Gol. Darah : A/B/AB/O
Alamat Bersalin : Nama Dukun : Telp./ HP :
PEMERIKSAAN PNC RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN
Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Komplikasi** Dirujuk ke** Keadaan Gravida : Tanggal Periksa : BB sblm hamil : kg
TD (mmHg)

Thorax(+/-
Anti TB***
Malaria***

Tiba (H/M)
(tab/botol)

Partus : Tanggal HPHT : TB

Buku KIA*

Hari cm

RSIA/RSB
ART +/-
Suhu ©

Catat di

Lainnya

Lainnya

Pula ng
Tanggal
Infeksi
Vit. A*

(H/M)
ke/KF
HDK
Foto

PKM
Anti

PPP

RB

RS
Fe

Abortus : Taksiran Persalinan :

)

Buku KIA : Memiliki

Hidup : Persalinan Sebelumnya : Tdk Memiliki
1 2/3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Riwayat Komplikasi Kebidanan :
Penyakit kronis dan alergi :

RENCANA PERSALINAN
Tanggal Penolong Tempat Pendamping transportasi Pendonor
1 2 3 4 5 6

KUNJUNGAN NIFAS (KF) :

KF 1 : 6 Jam - 3 hari METODE KONTRASEPSI : RENCANA PELAKSANAAN
KF 2 : 4 - 28 hari
KF 3 : 29 - 42 hari 25 26 27
*: MAL Penolong : Tempat : Pendamping : Transportasi :
Calon donor darah :
√ Jika ya/dilakukan KONDOM 1. Keluarga 6. Lain-lain 1. Rumah 6. RSIA 1. Suami 1. Suami
X Jika tidak PIL 2. Dukun 7. Tidak ada 2. Poskesdes 7. RS 2. Keluarga 2. Keluarga 1. Suami
** : SUNTIK 3. Bidan 3. Pustu 8. RS Odha 3. Teman 3. Teman 2. Keluarga
Tulis √ pada salah satu kolom AKDR 4. Dr. Umum 4. Puskesmas 4. Tetangga 4. Lain-lain 3. Teman
*** : IMPLANT 5. Dr. Spesialis 5. RB 5. Lain-lain 5. Tidak ada 4. Lain-lain
Tulis nama obat yang diberikan MOW 6. Tidak ada 5. Tidak ada
MOP
Hal. 3 Hal. 1
 ANTE NATAL CARE
Pemeriksaaan Laboratorium Integrasi Program

Status Imunisaisi TT6)

Register Pelayanan Kecacingan Pencegahan
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Pencegahan Malaria dalam TB dalam Pencegahan IMS
Ibu Bayi Periksa Hb dalam Hepatitis dalam
Anak (PPIA) Kehamilan Kehamilan dalam Kehamilan

Pretein Uria (+/-)

Thalasemia (+/-)
Kehamilan Kehamilan

HBsAg (+/-)
Gula Darah

Sifilis (+/-)
No.

Kepala thd PAP3)

Ditawarkan Tes

Hasil Tes Darah

Hasil Tes HIV +
Datang dengan
Usia Kehamilan

Diperiksa RDT/
Refleks Patella

Jumlah Janin5)

Dilakukan Tes
Fe (tab/botol)

Diperiksa IMS
Berinsektisida
Catat di Buku

Mendapatkan
DJJ (x/menit)

Ankylostoma
Anemia (+/-)

Malaria (+/-)

Hasil Tes (+)

Cara Masuk1)

Trimester ke

TD (mmHg)

Hasil (gr/dl)
Status Gizi2)

Mikroskopis
Presentasi4)

Injeksi TT*
TBJ (gram)

Dilakukan*

Obat Kina/
LILA (cm)

TBC (+/-)
Diberikan
TFU (cm)

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa
Hasil (+)

Hasil (+)
Hepatitis
Kelambu

Obat***
HIV (+)

ACT***

Dahak*
BB (kg)

Diterapi
(+/-)

KIA*

ART
Tanggal Anamnesis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

*: ** : *** : Risiko Terdeteksi Pertama Kali Oleh** Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan

√ : Jika ya/ Tulis √ pada Tulis nama obat yang

Perdarahan
Masyarakat

Puskesmas

Pulang (H/)
RSIA/RSB

Tiba (H/M)
Keluarga

Lain-lain

Lain-lain
diberikan

Perawat

Abortus
salah No. Tanggal Keterangan

Dokter

Infeksi
Dukun
dilakukan
Pasien

DSOG
Kader

Bidan

HDK

KPD

RB

RS
x : Jika tidak satu kolom
1) Cara Masuk : 3) Kepala Terhadap PAP :
APS : Atas Permintaan sendiMasuk : M 1 2 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 64

Dr : Rujukan dokter Belum Masuk : BM 1

Bd : Rujukan bidan 4) Presentasi : 2

Dn : Rukun Dukun KP : Kepala 3

Pol : Rujukan Polindes BS : Bokong/Sungsang 4

Pst : Rujukan Pustu LLO : Letak Lintang/Obligue 5

Pks : Rujukan Puskesmas 5) Jumlah Janin : 6

RB : Rujukan Rumah BersaT/G : Tunggal/Ganda 7

RSIA : Rujukan RS Ibu dan 6) Status Imunisasi : 8

2) Status Gizi T1,T2,T3,T4,T5 9

LILA < 23,5 cm : KEK (K) 7) Gula darah puasa : Obat TB : Obat ARV : Obat MALARIA : Hal. 2

LILA > 23,5 cm : Normal (N) + : > 140 mg/dl R : Rifampisin Z : Pyrazinamid ZDV : TC : ART : Artesunat KIN : Kina

- : < 140 mg/dl H : INH E : Etahmbutol NVP : AMO : Amodiakuin

 69

Keadaan Pulang (H/M)

68
Lembar KIA - 4

Keadaan Tiba (H/M)

Hal. ___
Kegiatan Rujukan

67

Lain-lain
Fasilitas Keshatan***

66

RS
65

RSIA/RSB
64

RB
63

Puskesmas
62

Lain-lain
61

KPD
Komplikasi***

60

Infeksi
59

Perdarahan
Z : Pyrazinamid

E : Etahmbutol
58

Abortus
:

57

HDK
56
Terdeteksi

Non Nakes
Oleh***
Risiko
TAHUN

55

Nakes
54
Pencegahan

Ibu Hamil Hasil Tes (+)

Kehamilan
Hepatitis
dalam

53

Ibu Hamil diperiksa Hepatitis

52

Ibu Hamil Diterapi

dalam Kehamilan
Pencegahan IMS

51

Ibu Hamil Hasil Tes (+)

50

Ibu Hamil diperiksa IMS

49

Ibu Hamil Hasil Tes (+)

Kecacingan

Kehamilan
dalam

48

Ibu Hamil diperiksa Ankylostoma

47
TB dalam Kehamilan

Obat**
46

Ibu Hamil Hasil (+)

45

Ibu Hamil diperiksa Dahak

Integrasi Program

44
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan

Ibu Hamil mendapatkan Kina/ ACT

43

Mikroskopis
Ibu Hamil Malaria
(+)
42

RDT
(PMDK)

41

Mikroskopis
Ibu Hamil diperiksa
darah Malaria
40

Obat TB :

RDT
39

Ibu Hamil diberikan kelambu

H
R
38
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)

Persalinan
Perabdominam
Ibu Hamil HIV (+) (SC)
:

37

Persalinan
Pervaginam
36

Ibu Hamil Mendapat ART

35

Hasil Tes HIV (+)

34

Ibu Hamil dites HIV

32

Ibu Hamil ditawarkan Tes

Tulis nama obat yang diberikan

:

31

Ibu Hamil Datang dengan HIV (+)

BULAN
BIDAN
DESA

30

HBsAg (+/-)
29

Sifilis (+/-)
Laboratorium

28

Thalasemia (+/-)
27

Gula Darah
26

Pretein Urin (+/-)

*** :
25

Hb (gr/dl)
24

Fe (tab/botol)

Tulis √ pada salah satu kolom

Pelayanan

23

Catat di buku KIA*

22

Injeksi TT*
21

Status Imunisaisi TT2)

20

Konseling*
19

Presentasi1)
:

** :
18

Jumlah Janin (T/G)

17

TBJ (gr)
Bayi

16

Kepala thd PAP (M/BM)

KECAMATAN
KABUPATEN
PROPINSI

: Jika ya/dilakukan
15

DJJ (x/menit)
14

Refleks Patella (+/-)

: Jika tidak
13

Status Gizi (M/N)

12

LILA (cm)
Pemeriksaan

11

TFU (cm)

*:

X
√
10

TD (mmHg)
9

Tinggi Badan (cm)

Ibu

BB (kg)
7
Anamnesis

2) Status Imunisasi :

T0, T1, T2, T3, T4, T5

6
Trimester ke

5
Usia Kehamilan

4
Jamkesmas*
KOHORT ANTE NATAL CARE

3
Nama Ibu
Register

: Letak Lintang/Obligue
: Bokong/Sungsang
No. Ibu

: Kepala
:

1) Presentasi :
PUSKESMAS

TELP/FAX

Tanggal
ALAMAT

LLO
BS
KP
 67

Meninggal
Keadaan Pulang (H/M)
Hidup
66
Lembar KIA - 10

Meninggal
65

Keadaan Tiba (H/M)

Kegiatan Rujukan

64

Hidup
63

Lain-lain
Fasilitas Keshatan***

62

RS
RSIA/RSB
61
60

RB
59

Puskesmas
Lain-lain
58

KPD
57
Komplikasi***

Infeksi
56

Perdarahan
55

Abortus
54

HDK
53
52
Terdeteksi

Non Nakes
Oleh***
Risiko

51

Nakes
50
Pencegahan

Ibu Hamil Hasil Tes (+)

Kehamilan
Hepatitis
dalam

49

Ibu Hamil diperiksa Hepatitis

48

Ibu Hamil Diterapi

dalam Kehamilan
Pencegahan IMS

47

Ibu Hamil Hasil Tes (+)

46

Ibu Hamil diperiksa IMS

45
Kecacingan

Ibu Hamil Hasil Tes (+)

Kehamilan
dalam

44

Ibu Hamil diperiksa Ankylostoma

43
TB dalam Kehamilan

Obat**
42

Ibu Hamil Hasil (+)

41

Ibu Hamil diperiksa Dahak

Integrasi Program

40
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan

Ibu Hamil mendapatkan Kina/ ACT

39

Mikroskopis
Ibu Hamil Malaria
(+)
38

RDT
(PMDK)

37

Mikroskopis
Ibu Hamil diperiksa
:

darah Malaria
36

RDT
Tahun
Bulan

35

Ibu Hamil diberikan kelambu

34
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)

Persalinan
Perabdominam
Ibu Hamil HIV (+) (SC)
33

Persalinan
Pervaginam
32

Ibu Hamil Mendapat ART

31

Ibu Hamil Hasil Tes (+)

30

Ibu Hamil dites HIV

28

Ibu Hamil ditawarkan Tes

27

Ibu Hamil Datang dengan HIV (+)

26

Injeksi TT
:

25

T5
24

T4
KECAMATAN
KABUPATEN

Status TT
TT
PROPINSI

23

T3
22

T2
21

T1
20

%
Fe 3

19

Absolut
Fe

18

%
Fe 1

17

Absolut
16

>140 g/dl
Gula Darah

15

Diperiksa
14
Protein urin

+
13

Diperiksa
12

KEK
KEK

11

Diperiksa
10

Anemia
Anemia

9
Diperiksa
8
%
K4

7
Absolut

6
REGISTER ANTE NATAL CARE

%
K1

5
Absolut

4
Kepemilikan

%
Buku KIA

3
Absolut
Sasaran Bumil

2
:

:
PUSKESMAS

TELP/FAX
ALAMAT
Desa/ Kelurahan