BANDUNG KARATE CLUB KABUPATEN BANYUMAS

KEJUARAAN ANTAR DOJO BANYUMAS

Tanggal 20 -21 Januari 2024

FORMULIR PENDAFTARAN

KONTINGEN

NAMA LENGKAP KARATEKA

TANGGAL LAHIR

NO TELP

BERAT BADAN
KELAS YANG DIIKUTI
1.

2.

3.

4.

5.

Banyumas, Januari 2024

Foto 3x 4 Karateka
berwarna

...............................

notes:
1. mohon diperbanyak sesuai dengan jumlah karateka
2. setiap lembar formulir karateka direkap pada data Atlit dalam bentuk Excel yang akan dikirim lewat WA panitia
3. lembar ini akan diserahkan kepada panitia pada saat Validasi beserta persaratan yang lain
 DATA KONTINGEN KEJUARAAN ANTAR DOJO BKC KABUPATEN BANYUMAS
BANYUMAS 20-21 JANUARI 2024

NAMA KONTINGEN DOJO TAMBAK

MANAGER TIM Amton Yuliadi
NO. TELEPON 81333746263
JUMLAH ATLIT 20
JUMLAH KELAS 26

JENJANG SEKOLAH TINGKATAN BERAT KELAS KATA KELAS KATA KELAS KOMITE KELAS KOMITE
NO NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR
(SD, SMP, SMA) SABUK BADAN(KG) UMUM FESTIVAL UMUM FESTIVAL

1 Nadiva Kanza fitria PUTRI 6/26/2017 TK Putih KATA

2 Nadiva Kanza fitria P 6/26/2017 TK Putih 23 -30
3 Reisa Irianisani P 4/3/2016 SD Putih 24 -30
4 Ervito Virendra L 3/3/2017 SD Putih 17 -35
5 Faza Abdul Rasyid L 6/7/2017 SD Putih 31 -35
6 Atha Harban L 12/21/2013 SD Kuning 32 -35
7 Triyan Ataya Rafif L SD Putih 20 -35
8 Qonita Anjani Mufaddola P 5/2/2014 SD Putih 29 -30
9 Naomi Filia Aghata P 6/13/2016 SD Putih 20 -30
10 Afnan Nurul Hanifah P 10/15/2015 SD Putih 27 25
11 Naomi Khalifa Utomo P 12/25/2015 SD Putih 33 25
12 Amelia Nur Istikomah P 7/7/2008 SLTA Orange 58 59
13 Raditya Hugo L 8/10/2013 SD Orange 43 -45
14 Putri Indah Setya Ningrum P 6/2/2008 SLTP Orange 46 -48
15 Khusnul Nur Assyifa P 6/8/2012 SD Biru 37 -37
16 Almira Maritza Putri P 11/21/2014 SD Coklat 28 -30
17 Vanessa Febriani Praditya P 2/23/2009 SLTP Kuning 40 -47
18 Amiirah Anindya Fauzi P 10/15/2012 SD coklat 40 -42
19 Fadi Nur Hidayat L 4/23/2010 SLTP Coklat 63 -70
20 Ulfatun Khasanah P 11/25/2009 SLTP Cokkat 55 40
21 Ulfatun Khasanah P 11/25/2009 SLTP coklat 55 KATA
22 Putri Indah Setyaningrum P 6/2/2008 SLTP Orange 46 KATA
23 Khuznul Nur Assyifa P 6/8/2012 SD Biru 37 KATA
24 Amiirah Anindya Fauzi P 10/15/2012 SD Coklat 40 KATA
25 Amelia Nur Istikomah P 7/7/2008 SLTA Orange 58 KATA
26 Mutiara Tsani Al Khumairotuzzafa P 22-92-2009 SLTP Orange 43 -47
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JUMLAH 4 2 11 9

RINCIAN PEMBAYARAN
NO KELAS YANG DIIKUTI JML
1 BIAYA KONTINGEN 1 150,000
2 KATA UMUM 4 400,000
3 KATA FESTIVAL 2 300,000
4 KUMITE UMUM 11 1,100,000
5 KUMITE FESTIVAL 9 1,350,000
JUMLAH 27 3,300,000
 PENDAFTARAN

NAMA KONTINGEN DOJO TAMBAK

MANAGER TIM Amton Yuliadi
NO. TELEPON 81333746263
JUMLAH KELAS 26

BIAYA PENDAFTARAN

1 Kontingen : 1.0 Kontingen x

2 Kelas Kata umum : 4.0 Atlet x
3 kelas kata Festival 2.0 Atlet x
4 Kelas Kumite umum 11.0 Atlet x
5 Kelas Kumite Festival : 9.0 Atlet x
N

Rp 150,000.0 = Rp 150,000.0
Rp 100,000.0 = Rp 400,000.0
Rp 150,000.0 = Rp 300,000.0
Rp 100,000.0 = Rp 1,100,000.0
Rp 150,000.0 = Rp 1,350,000.0

Jumlah Rp 3,300,000.0

Banyumas, Januari 2024

Manager Team

Amton Yuliadi