KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5956009,
5956010, 5956013 Email: info@ppmb.unair.ac.id Website: www.ppmb.unair.ac.id

Formulir Pendaftaran
PENDIDIKAN DOKTER
GIGI SPESIALIS

Nama : _____________________________________

Nomor Peserta : _____________________________________

Program Studi : _____________________________________

Semester : Gasal/Genap*) tahun ajaran ______________

*) coret yang tidak perlu
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5956009,
5956010, 5956013 Email: info@ppmb.unair.ac.id Website: www.ppmb.unair.ac.id

KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN

CALON PESERTA PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS UNIVERSITAS
AIRLANGGA TAHUN AKADEMIK ______/______

Nama lengkap dengan gelar : ____________________________________________

drg Umi Kulsum

perumahan sun valley jalan rawa indah no a3. sidomulyo timur

Alamat surat menyurat : ____________________________________________
marpoyan damai, Kota Pekanbaru
____________________________________________

NIP/NRP/NIK (jika ada) 1405036112920002

: ____________________________________________

Karpeg (jika ada) : ____________________________________________

Ilmu Kedokteran Gigi Anak
Bidang spesialis yang diminati : ____________________________________________

KELENGKAPAN BERKAS PENCALONAN (diisi oleh petugas)

Berkas-berkas Sudah Belum

a. Fotokopi ijasah
b. Fotokopi transkrip
c. Fotokopi karya ilmiah (jika ada)
d. Surat keterangan sehat
e. Surat ijin belajar dari instansi (bagi pelamar yang bekerja)
f. Surat jaminan pembiayaan pendidikan (bagi pelamar yang tugas belajar)
g. Surat kesanggupan membayar SP3
h. Pasfoto 4x6 cm
i. Keterangan telah selesai tugas PTT
j. Keterangan Kelakuan Baik
k. Rekomendasi IDI
l. Surat Tanda Registrasi
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5956009,
5956010, 5956013 Email: info@ppmb.unair.ac.id Website: www.ppmb.unair.ac.id

FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS
UNIVERSITAS AIRLANGGA TAHUN AKADEMIK ______/______

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _____________________________________________________
Tempat/tanggal lahir : _____________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________
Pekerjaan : _____________________________________________________
NIP/NRP/NIK : _____________________________________________________

mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Gigi Spesialis di Fakultas

Kedokteran Universitas Airlangga tahun akademik ________/________
Program studi : ____________________________________________________

_____________, __________________

________________________________
(nama & tanda tangan)

PERNYATAAN ATASAN YANG BERWENANG

(bagi calon yang sudah bekerja)

Permohonan Saudara ____________________________ kami setujui. Jika permohonan ini

diterima, maka yang bersangkutan kami tugaskan untuk belajar mengikuti pendidikan
sepenuhnya, serta dibebaskan dari tugas-tugas rutin

_____________, __________________

________________________________
(nama & tanda tangan)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5956009,
5956010, 5956013 Email: info@ppmb.unair.ac.id Website: www.ppmb.unair.ac.id

RIWAYAT HIDUP

Pas photo
4 x 6 cm

I. DATA PRIBADI
1. Nama lengkap dengan gelar
2. Tempat, tanggal lahir
3. Jenis kelamin
4. Agama/Kepercayaan
5. Status perkawinan
6. Alamat korespondensi
a. Jalan/kode pos
: ____________________________________________
drg umi kulsum
Grobogan, 21 Desember 1992
: ____________________________________________
Perempuan
: ____________________________________________
Islam
: ____________________________________________
Belum kawin
: ____________________________________________
: ____________________________________________
jalan rawa indah / 28125

b. Telpon/fax/hp/e-mail : ____________________________________________
082242746882 / umikulsum21121992@gmail.com
kelurahan sidomulyo timur
c. Kelurahan/desa : ____________________________________________
d. Kecamatan : marpoyan
____________________________________________
damai

e. Kabupaten/kota : Kota
____________________________________________
Pekanbaru

f. Provinsi : ____________________________________________
Riau

7. Pekerjaan/jabatan dokter gigi klinis

: ____________________________________________
8. Instansi : ____________________________________________
Anda Dental Care

9. NIP/NIK (jika ada) : ____________________________________________

10. Karpeg (jika ada) : ____________________________________________
11. Pangkat dan golongan ruang : ____________________________________________
12. Alamat Instansi
a. Jalan, kota, provinsi : Jln
____________________________________________
Sukajaya no 16a, kec. Payung Sekaki. Kota Pekanbaru. Riau

b. Telepon/fax :081310714774
____________________________________________
c. E-mail : ____________________________________________
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5956009,
5956010, 5956013 Email: info@ppmb.unair.ac.id Website: www.ppmb.unair.ac.id

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam atau di luar negeri
TAHUN MASUK
JENJANG
NO. INSTITUSI BIDANG STUDI DAN TAHUN
PENDIDIKAN
LULUS
1. SD 1999 - 2005
SDN 014 Sialang Indah

2. SLTP SMP N 16 Kota Semarang

2005 - 2008

3. SLTA SMA N 6 Kota Semarang

2008 - 2011

4. Perguruan tinggi

a. Sarjana UNISSULA Semarang FKG 2011 - 2015

b. Dokter UNISSULA Semarang FKG 2015 - 2018

c. Magister/Sp

5. Lain-lain

2. Kursus/pelatihan di dalam dan di luar negeri yang relevan (jika ada)

TANDA
NAMA
LAMA LULUS/
NO. KURSUS/ TEMPAT KETERANGAN
(BLN/TAHUN) SURAT KET./
PELATIHAN
TAHUN
1.

2.

3.

4.

5.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5956009,
5956010, 5956013 Email: info@ppmb.unair.ac.id Website: www.ppmb.unair.ac.id

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Pekerjaan atau Jabatan di pemerintahan atau swasta dan tahun bertugas
_____________________________________________________________________
1. dokter gigi di klinik pratama raja sehat, Mranggen Kab Demak. tahun 2019-2020
2. dokter gigi di klinik pratama Dyah Medika 2 Sayung, Kab Demak, Tahun 2021-2022
_____________________________________________________________________
3. Klinik Pratama Korem Pekanbaru tahun 2022-2023
_____________________________________________________________________
4. Dokter gigi di Anda Dental Care tahun 2022 - sekarang
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Jabatan Sekarang
_____________________________________________________________________
Dokter gigi praktik di Anda Dental Care

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. Nama jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4. Kegiatan dalam organisasi profesi
1. Peserta Pelaksana Pengabdian Masyarakat "Aku Cinta Gigi Sehat" PDGI Cabang Kota Semarang
_____________________________________________________________________
2. Peserta Operator dalam Bulan Kesehatan Gigi Nasional yang di selenggarakan di RSGM FKG
_____________________________________________________________________
UNISSULA
3. Peserta kegiatan keterampilan Bio Ceramic Sealer PDGI cabang Kota Pekanbaru
_____________________________________________________________________
4. Peserta kegiatan keterampilan "HOW ABOUT DOING ENDODONTIC IN DAILY PRACTICE" PDGI Pekanbaru
_____________________________________________________________________
5. Delegasi Musyawarah cabang PDGI kota Pekanbaru
_____________________________________________________________________
5. Penghargaan dari pemerintah atau swasta
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5956009,
5956010, 5956013 Email: info@ppmb.unair.ac.id Website: www.ppmb.unair.ac.id

IV. KEGIATAN ILMIAH

Simposium/seminar/pertemuan ilmiah lain, lampirkan fotokopi sertifikat (jika ada)
BLN/TAHUN INSTANSI
NO. NAMA PERAN TEMPAT
PENYELENGGARAAN PENYELENGGARA
1. seminar PDGI SIAK Peserta PDGI Cabang kab Siak Kota Pekanbaru
Dental Science 30 Juli 2022

2. Seminar bersa Peserta 6 September 2022 RS Awal Bros Panam Kota Pekanbaru
ma PDGI
3. Forum Olah Peserta 8 September 2019 Kota Semarang
FKG UNISSULA
Riset&Teknologi
4. seminar pencabu Peserta 28 Februari 2019 RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak
tan gigi komplikasi Demak

5. Update knowledge Peserta 26 februari 2023 PDGI Pekanbaru Kota Pekanbaru

& improve skill

V. PENGUASAAN BAHASA ASING*)

MEMBACA MENULIS BERBICARA KETERANGAN
BAHASA
K S B K S B K S B
Inggris ü ü ü

Jepang
Jerman K = Kurang
S = Sedang
Perancis B = Baik
Belanda Jika ada
sertifikat, harap
Lainnya: dilampirkan
_______________
*) Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai

VI. PUBLIKASI KARYA ILMIAH

Publikasi karya ilmiah yang terpenting. Sebutkan judul, nama majalah dan tahun
penulisan, jika sudah diterbitkan (jika ada)
pengaruh pemberian ekstrak getah pepaya 100% (Carica Papaya L) dan ekstrak daging lidah buaya 100%
_______________________________________________________________________________________________
(Aloe Vera) terhadap proses penyembuhan ulkus traumatikus pada Male Wistar Rats yang menderita
_______________________________________________________________________________________________
Diabetes Melitus
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
diterbitkan di jurnal.unissula.ac.id pada tahun 2015
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5956009,
5956010, 5956013 Email: info@ppmb.unair.ac.id Website: www.ppmb.unair.ac.id

VII. LAIN- LAIN

1. Pernahkah Saudara melamar pada Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis sebelum
ini?
Pernah, pada tahun _______________________________________________
di Universitas ___________________________________________________
Belum
2. Rencana pembiayaan pendidikan (beri tanda pada kotak yang sesuai)
Instansi asal calon peserta
Biaya sendiri
Lain-lain : ______________________________________________________

Keterangan ini dibuat dengan Sebenarnya.

________________, ____________________
Diketahui/Disetujui oleh Calon Peserta
Pimpinan Perguruan Tinggi/Pimpinan Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis
Instansi

________________________________ __________________________________
(nama & tanda tangan) (nama & tanda tangan)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5956009,
5956010, 5956013 Email: info@ppmb.unair.ac.id Website: www.ppmb.unair.ac.id

FORMULIR REKOMENDASI

1. Nama lengkap Pelamar : _________________________________________

2. Program Studi yang akan diikuti : _________________________________________
3. Telah mengenal Pelamar selama : ________ tahun
4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar

SANGAT
NO KEMAMPUAN & MINAT KURANG CUKUP BAIK
BAIK
1. Kemampuannya untuk belajar di
Program Pascasarjana
2. Prestasi akademik pada studi
sebelumnya
3. Prediksi tentang prestasi akademik
pada studi yang akan diikutinya
4. Prediksi tentang penyelesaian
studinya akan tepat waktu

5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan
diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa.
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

6. Pemberi rekomendasi
a. Nama (dengan gelar) : ____________________________________________________
b. Jabatan saat ini : ________________________________________________
c. Alamat : ________________________________________________
________________________________________________

_____________, _________________
Pemberi rekomendasi

_______________________________
(nama & tanda tangan)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5956009,
5956010, 5956013 Email: info@ppmb.unair.ac.id Website: www.ppmb.unair.ac.id

FORMULIR REKOMENDASI

7. Nama lengkap Pelamar : _________________________________________

8. Program Studi yang akan diikuti : _________________________________________
9. Telah mengenal Pelamar selama : ________ tahun
10. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar

SANGAT
NO KEMAMPUAN & MINAT KURANG CUKUP BAIK
BAIK
1. Kemampuannya untuk belajar di
Program Pascasarjana
2. Prestasi akademik pada studi
sebelumnya
3. Prediksi tentang prestasi akademik
pada studi yang akan diikutinya
4. Prediksi tentang penyelesaian
studinya akan tepat waktu

11. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan
diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa.
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

12. Pemberi rekomendasi

d. Nama (dengan gelar) : ____________________________________________________
e. Jabatan saat ini : ________________________________________________
f. Alamat : ________________________________________________
________________________________________________

_____________, _________________
Pemberi rekomendasi

_______________________________
(nama & tanda tangan)