PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

CABANG SEMARANG
(Kota Semarang, Kab. Demak, Kab. Kendal)
Sekretariat : Jl. Tirto Agung Raya, Ruko A-3, Pedalangan, Banyumanik Semarang 50268
Telp. 0822 4209 7168, e-mail : pengcab.semarang@pdgi.or.id

PERMOHONAN REKOMENDASI
KEPERLUAN KHUSUS
PDGI CABANG SEMARANG
KepadaYth.
Ketua PDGI Cabang Semarang
Di tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama(lengkap dan gelar) : drg Umi Kulsum

Tempat, Tgl Lahir : Grobogan, 21 Desember 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Rumah : Sialang Indah RT 003 Rw 003, Pangkalan
Kuras, Pelalawan, Provinsi Riau
Nomor Telpon Rumah :-
Telepon Seluler (HP) : 082242746882
No. WhatsApp (WA) : 082242746882
Alamat E – Mail :

Khusus yang mengajukan adalah Dokter Gigi

Pendidikan Dokter Gigi Umum FKG : UNISSULA Tahun : 2018
Pendidikan Dokter Gigi Spesialis FKG : - Tahun : -
Nomor S T R : 3322100118205654
Nomor Pokok Anggota (NPA) : 1301034586

Saat ini saya tidak sedang dalam menjalani sanksi profesi atau hukum apapun dan telah
melunasi kewajiban saya membayar iuran bulanan PDGI sampai dengan bulan April tahun
2020

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Rekomendasi untuk keperluan pencabutan SIP dan
telah membayar biaya pembuatan Surat Rekomendasi sejumlah Rp. 150.000,00 pada tanggal 1
April 2020

Demikian surat permohonan saya, atas perhatiannya saya sampaikan terimakasih.

Semarang, 1 April 2020

Hormat Saya,

(drg Umi Kulsum)

Catatan :

 Harap melengkapi surat di atas dengan diketik dan ditebalkan (bold).

VISI : menjadi organisasi profesi terpandang di tingkat cabang melalui profesionalisme dokter gigi
MISI : berperan serta meningkatkan derajat kesehatan gigi, mulut masyarakat dan kesejahteraan anggota
TATA NILAI : berkarya dengan benar, baik dan bertanggungjawab serta menjunjung tinggi nilai–nilai keilmuwan dan etika
 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
CABANG SEMARANG
(Kota Semarang, Kab. Demak, Kab. Kendal)
Sekretariat : Jl. Tirto Agung Raya, Ruko A-3, Pedalangan, Banyumanik Semarang 50268
Telp. 0822 4209 7168, e-mail : pengcab.semarang@pdgi.or.id

 Setelah lengkap agar diprint sendiri dan ditandatangani asli (bukan scan).
 Surat yang telah ditandatangani dan bukti pembayaran diserahkan ke Sekretariat PDGI Cabang Semarang

VISI : menjadi organisasi profesi terpandang di tingkat cabang melalui profesionalisme dokter gigi
MISI : berperan serta meningkatkan derajat kesehatan gigi, mulut masyarakat dan kesejahteraan anggota
TATA NILAI : berkarya dengan benar, baik dan bertanggungjawab serta menjunjung tinggi nilai–nilai keilmuwan dan etika