I Pu INFORMED CONSENT PUSKESMAS TELAGA SARI Norm: 26 2054 PEMBERIAN INFORMASI Pelaksana tindakan Any, qurseal Pember intormasi dry. warmed: = informasipomber peretuvan +... fRANN, "T. o *NIS INFORMAST TSTINFORMASI TANDA(*) | [3.1 ingrse SS : = = = Dasar diagnosis Tubang gigi depan Kl rahang alas. wama Kehitamen i peomukaan depan gigi. gus! gia! v isch pera tenga, SS eas a 4 Pinks Tata cara ly ‘Gigi engon ung besar diertal Kemalian pupa dan poubshenwama gg | ‘Pomberan infos! ke pasin mengena lalk slau darah yang akan di anosthes!Asepsis ‘Saerah yang akan Glokikan penyurtikan Sell Jam isurkan,lakukan aspires unto | Sere a ads eatn voir Deponr bran apexes wcra grin. | ‘Opservasi pasion sambll menunggu lek anestesi (epokah sudan terase baat, tebal atau | Sete teen aN nas Ss sass sda Drea ikon | | fercavia 9 Son gh sea eat, pstan hook ac tar 99yag tea aa Tete /Syet itt angen fas dno Psan pecan tra wo Soran Satie eran yg iT OS pod oa A 2 ‘qin enpor 2 etn 2 Bk bps ean ia pac eaban : 4 tig. hs, gus bok, est aot Gratis 2 RP ‘Dengan ini menyatakan bafwa saya telah menerangkan halhal datas secara benar dan jelas dan memberkan Kesempatan untuk bertanya darvatau berdiskust ember infommas: (suse) AM Maran Dengan ini menyatakan bahwa saya telsh menetma informal sebageimane das yong saya ber tandaparat kolom kanannya, dan flan memahaminya ——" tl “pila pasien tidak Kompeten atau tidak mau menetima Informasi, maka penerima informasi adalah wall atau Keluarga terdekat es eer eee eae PER: i m KeDi Yang bertanca tangan di bawah ni Nama 2 HMA, denis Keli Tol Laie aes No. Telpon OME PHOS 4 amet Tehane.tart Pt 39.006 Dengan ini monyatakan PERSETUJUAN / PENOLAKAN * Ge caanau earner oa. EF “Ternadap dir saya sendi/ oxppoia- suas isk/ ang! snsonuninsneayat dongan data sebaga bert Nama Hinde Jenis Kelamin =P Tol Lani 5%. 200, : No. Telpon RSTO Namat elena. Sas Ne 29.n26 NoxTPom — :..ANPSARCO3 coe ‘saya memahami perunya dan manfaa ndakan erst sebagaimena tela djelaskan dats kepada saya, termasuk isko dan Saye co yang mungkn tmbulapabie tindakan terse dlakukan atau ek diakukan, Saya bertanggunglawad penuh tas orton yang saya ambll Saya menyadat batwa oleh karena tu Kedokeran tukanlah mu past maka keberhaslan kepryanan/ingakan meds bukrlah ses. yang pa teas, molnkan sangatberganung kepada iin Tuhan Yang Maha Esa, Peyton pernyataan in saya buat dengan penuh Kesadaran dan tanpa paksaan. 1240-3 puns OF atkpapan, tanggal ang Mambuot Prnysasn Seti - sat ; sient ) cates 1 ; — a Wana rang NB: * covet yang tak pertPEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN DINAS KESEHATAN KOTA UPTD PUSKESMAS TELAGA SARI Jl, Telaga Sari RT. 31 No.30 Gr.Pasir Kel.Telaga Sari Kec.Balikpapan Kota (0542) 412187, Email: puskesmas_telaga_sari@yahoo.com KODE POS 76111 FORM LAPORAN KAJIAN DAN CATATAN OPERAS! Nonera 'ASSESMENT PRA OPERASI iekam Medik 2[eTeols [Tanggal Tao 2 Nama Pasien —— f ar eLt tar 35 De Yo thn, bin [Tinggi Badan: 753_om 'agNosa Pra Operasi__; _WanpraerT PRIP~ Berat Badan 6 ke an Lamanya Operasi: _kurleb 15 menit Catatan Penting :- Balikpapan, (ie 70°) ___Pukul_ Bes (Nama & Tanda Tangan Perawat) V- (Ulik Wiliyanti A.Md.KG.) "ASSESMENT PRA ANESTESI / PRA SEDASI Riwayat Penyakit Dahulu = Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Anastesi i Riwayat Alergi 7 Tidak J [Ya Jenis Riwayat Merokok_ 2] Tidak |_| Ya, Jumial Makan Terakhir Pagi vam [Pengobatan saat ini = [Alat bantu yang digunakan 5 Insteuksi Pasien pre operasi Persiapan Pasien pre operasi Anastesi Drug Tampon Instruksi Pasien post operasi 17,__Instruksikan Pasien DHE post operasi (Gerikan tanda Vmenggunakan marker pada a. 2. 3. la. Ekstraksi gigi 4 dengan bein dan tang cabut 5. 6. [Operasi sebelumnya sJenis Operasi:~ Kapan: DE Batuk/Flu/Demam, Val Tidak Bila Pasien Perempuan, apakah sedang haid PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN TANDA VITAL [Gigi7Gigi Palsu 21 Ta Jenis: Tdk|Tekanan Darah mmHg [alan Nafas = Frekuensi Nadi 78 —_x/menit [antung = Frek.Nafas(RR) +18 x/menit Paru z [suhu 362 °C [Ekstremitas = [Skor Nyeri Lain-tain = Lain-tain E PEMERIKSAAN PENUNIANG [Golongan Darah: Laboratorium - EKG a Radiologi fe fAssesment 7 Setuju / FidakeSetae dilakukan Operasi / Tindakan Kedokteran IRencana Anestest Topikal | 7 infiltrasi | [Blok Mandibula Regional Jenis Jobat Anastesi yang digunakan _:_OralWTo Frahapan Tindakan Operasi: [Diagnosa Post Operas: [Catatan Khusus: - Balikpapan, [240-5 Puk (Nama & Tanda Tangan Dokter) dig. Nurmala SuwarsoPEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN DINAS KESEHATAN KOTA UPTD PUSKESMAS TELAGA SARI “Il Telaga Sari RT. 31 No.30 Gn Pasir Kel Telaga Sari Kec.Balkpapan Kota | Telp. (0542) 412187, Email: puskesmas_telaga_sari@yahoo.com KODE POS 76411 FORM MONITORING STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANASTESI LOKAL NemorReannik —s APSTCAILSTY Nama Pasien Finda Te Tanggal Labir be- Umur 20 4h, Aste Tanna san tb 5 nee denis Kasus/ Diagnose Egor foly “Tindakan Kedokteran Yang Diberikan PENCABUTAN GiGi () 2. PERAWATAN SYARAF GIGI 0 3. BEDAH MINOR | 0 (°) Lingkari sesuai tindakan yang diberikan dan tus elemen gigi serta keterangan untuk bedah minor. Nama Obat Yang Tanda Vital No. = Dosis Waktu KU Digunakan TENS! | NADI | _RR_| SUHU 1 | ont Va we loc 1,Gm|_|Sebelum Anastesil Baile |'°°/9,, + i Sesudah Anastesi bait | fy 94 | |e ‘Sebelum Pasien bs aang [Pt] Be lag | & 3% Balkpapan, 1240-707 etugas Monitoring foes (ute wityes