Pip KIHeNTERIAN KesenATAN RepuBLI INDONESTA a: Berkas Klaim Individual Pasien JKN 01/07/2022 Kode Rumah Sakit_ : 202024 Kelas Rumah Sakit Nama RS SU CAHAYA MEDIKA 3enis Tart ‘TARIF RS KELAS D SWASTA Nomor Pesarta 0002815969511 Nomor SEP (0235R0040622V002779, Nomor Rekam Medis : 058377 ‘Tanggal Masuk 30/06/2022 ‘mur Tahun a ‘Tanggal Keluar 0107/2022, \Umur Hari 23010 Jenis Perawatan 1+ Rawat Inap ‘Tanggal Lahir 01/07/1959 Cara Pulang 1 Atas Persetujuan Dokter Jenis Kelamin 1 Laklakt Los 2 2hadt elas Perawatan 3 Kelas 3 Berat Lahir - Diagnosa Utama 054.9 Anaemia, unspecified Diagnosa Sekunder : K92.1_ Melaena Prosedur 199.04 Transfusion of packed calls 99.18 Injection or infusion of electrolytes 90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination ‘ADL Sub Acute ‘ADL Chronic a Hasil Grouping INA-CBG D-4-13-1 _ GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE Rp_—_2,011,000.00 (RINGAN) ‘Sub Acte - Ro 0.00 Chronic : Rp 0.00 ‘Special CMG E Rp 0.00 Toa at Rp 2,011,000.00 Generated Exam 567 1020821298 © POP OT OT OF IESE Tembare 78YARDS ko carat <)” SURAT ELEGIBILITAS PESERTA GIPPS ae Re caHAvA MEOW Nose e2ssreoo40622v002 779 WokseP 2022-06-30 No.Kart 0002815060511 (MR, 058377) Noma Pocerla — SAHAB. Toi.Labie 195040701 Kelana : Lakh ok No. Talapon (087802570811 Sub/Spesialts - Doktat PHILIP HABIE, Foskes Peruuk = RS CAHAYAMEDIKA Diagnosa Awal = -D64.8- Anaemia, unspeciied Catatan KELAS 3 epee nanan mncrsnune rien ere reer eerie cate om Feat Peseta ne Rent Joe, Kunjungan Pel ABN) Relnap = Konus dokter (pertains) Koka 8 Klas 3 PaslenKeluaiga PasionLABORATURIUM Nama / Name : Galnolo CF Fy RUMAH SAKIT CAHAYA MEDIKA No, RM / Medical Record : OSB 37, Gaal akan, Kelurahan Leneng Kecamatan P Cetttoghbestoggeiet S| TILIDOB:Ga WW RSCAHAYAMEDIKA Tele (0370) 654177, 087865424448 Alamat / Address: Yenexentour RESUME MEDIS / MEDIDAL REPORT RAHASIA/ CONFIDENTIAL Tanggal Masuk : 30/6 /t* Penanggung Pembayaran Ringkasan Riwayat Penyakit Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang / Diagnostik Terpenting Terapi / Pengobatan Selama di Rumah Sakit Hasil Konsultasi Diagnosa Utama Diagnosa Sekunder Tindakan / Prosedur I Keluar 1(+/2% oe Ruangan : motskera Meninggal Diagnosa MRS wt Me Oe Me OR aA, Fo I/O abl ye eh y ees tES VmLR ary, oe 2 dont nny Kode ICD %4 pal. Nowewne Lembar: 1Alergi / reaksi obat e Hasil laboraturium am Diet B my Instruksi / anjuran dan bet edukasi (Follow up) “2 Kondisi waktu keluar : @Sembuh OPindah RS CPulang APS OMeninggal — Lain-lain Cara keluar / : © Persetujuan dokter Pulang paksa C1 Dirujuk ke RS lain O Melarkan diri Pengobatan : @folikink ORS ORS lain CiPuskesmas OI Dokter luar dilanjutkan RSCM Tal kontrol polikinik TERAPI PULANG No.| Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi | Cara pemberian ny Ba) cers | | f 2 Oe iph At ‘ Che ae a \ a 3) ese i te J 4 5 6 Z 8 Lembar ke / page 1 : Untuk Rekam Medis Lembar ke / page 2 : Untuk Penjamin Dokter Penanggung Jawab Pelayanan N OAS me Nama dan Tanda Tangan Lembar 2RUMAH SAKIT CAHAYA MEDIKA Dokter Pem: ‘dr. PHILIP Diagnosa aie ‘Alamat PENGEMBUR Jam Sampling | 17.06 No. Pelayanan | 058377 Jam Has 17.14 PARAMETER wac LYMPH pw GRANE LyMPH% MID% GRAN% Hop ner Mev cH Mone RDW-CV RDW-SD Pur pv pow Per HASIL PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP RESULT 70 13 2 4s ng 116 os 16 292 na 887 302 | 30 10 | a8 217 us os Mengetah Keepala Instalasi Laboratoriuo Jk Ga Cen SATUAN REF. RANGE X13 40-100 X10°3/uL 8-40 X103AL, oun: X 103i, 20-70 % 200-400 % 30-150 % 50,0-70,0 eal. 119-160 X 106d. 350-5550, % 370-470 a 80,0 -100,0 Pe 270-340 eal. 320-360 % 110-160 a. 350-560 X103iL. 150-400 a 65-120 90-179 % 0,108 - 0,282 Praya, 30 Tun 2022 Pemerikss Gea | (Annisa Kusuma Wardhani, A.Md. AK)GE) RUMAH SAKIT CAHAYA MEDIKA Nama Pasien SAHAB [Dokter Pemeriksa | dr. PHILIP “Tanggal Lahir | 62 TH | Diagnosa ANEMIA. ‘Alamat PENGEMBUR Jam Sampling | 17.58 ‘No. Pelayanan | 058377 [Jam Hasit 18.05 HASIL PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP PARAMETER RESULT SATUAN REF. RANGE wae 75 X 10S 0-100 LYMPH os X 10°9/ut Mua 12 X 10°Siu GRANY 38 X10900 29-70 LYMPHY ns % 209-400 MID % 184 % 30-150 GRAN % ns * 500-700 HGB 99 eid 119-160 RBC 33 X 10"6/. 350-550 Her 285 % 319-470 Mev 81 a 800-1000 McH re 279-340 MCHe wal. 320-360 RDW.CV 6s . 110-160 RDW-sD 481 a 35.0-56,0 Put 252 X10°3i. 130-400 MPy a a 65-120 ppw us 90-170 per 0179 % 0,108 0,282 | RUM Jt G3) Tetp. ( “Mengetah Kepala Instalasi Laboratorium dr. Dardin,Sp-PK | (Annisa Kusuma Wardhani, A.Md. AK) I Praya, OF Juli 2022 Pemeriksa LewRUMAH SAKIT CAHAYA MEDIKA Nama Pasien | SAHAB Dokter Pemeriksa | dr. PHILIP tase) ‘Tanggal Lahir | 62TH nose ‘Alamat PENGEMBUR Jam Sampling 19.40 a No. Pelayanan | 058377 - lasil 19.50 DARAH RUTIN = Nilai Rujukan BT 13 cr OAS Laju Endap Darah (LED) 0-15 mmjam Golongan Darah ae KIMIA KLINIK ‘Nilai Rujukan Gincosa Sewaktu <160 mg/dl Glucosa Sewaktu (Su) Bayi 50-60 mg/dl; Dewasa <160 mg/dl ‘Glucosa Puasa 75 = 115 mg/dl ‘Glucosa 2 Jam PP <140 mg/d HBAlc 45-65 % Bilirubin Dirck 0,00-0,20 maya Bilirubin Total CAHAYA MEDIKA p Kabupaten Lombok Tengah, Telp. 0370 654177 / 087 865 584 448 RS CAHAYA MEDIKA Email : rseahayamedika48@gmail.com Lembar Penempelan H: EKG IDE! TAS Nama No. RM Tgl. EKG Jam Diagnosa TTD Dokter ( pe tan xpaonssega ep vr ae ae me | eee mon cn sane | ta a At [2 amiey 4 Ant Paiaen Siaptato oa denon son ei re vs yaa ai Terma Form yl: 30M 2022 | Jom: 2155WT | non Sa : ce Nama sw sane INTERNA re) s0sumiz022 | Vem eotawn SR: BPS \ cream ‘ov Le : i ; = va teus | a aracrossuaror ala ee ace Soar eprom cee ea ah rid pea noe: Bee So encom : venaeosBy 2 arr tn14722, 10:00 AM 172.16.1.27lwabappshitingh aporanBiling2 php 7petugas=| @® : RS CAHAYA MEDIKA : 1 Gj Mada, Kean Leena Lanbok Teng, Hus Tengo art Os7séS58 44, Ena scnayamedhaBogra cot )0988:t=2408800.08tanggal-04-07-2022_10:00:09 SILING No.Nota + 2022/07/04/RI0001 Bangsal/Kamar MNS, MONSTERA Tolerawatan 30 Dune 2022 11:08:17 sd, 1 uty 2022 22:14:46 (2 Har) NORM. 56377 ‘Nama Pasien + SAAB (6zT) ‘lamatPasien TTAMPING, Pengembur, Put, LOMBOK TENGAH Regatrast t ° Ruang 1MN+05, MONSTERA : 310,000 20 ° 20,000 ‘etal Kamar Inap: 620,000, Rncian Baya 1, ADMINISTRASI ADMINISTRAST : 125,000 1.0 ° 125,000 “etal ADMINISTRASI : 125,000 2. RANAP : "TRANFUSI DARAH PER KOLF : $10,000 20 ° 20,000 “Total RANAP : 820,000 2. Tndakan Kei, INKS : 22,00 3.0 ° 66,000 AF INFUS 30,000 1.0 ° 30,000 “TRANFUSI DARAH 35000 20 ° 70,000 (OBSERVASI VITAL SIGN z00 3.0 ° 60,000 ‘Total Tdakan Kec: 226,000 4. VISITE VISITE DOXTER PHILIP HABIB, SP. PD : 75,000 20 ° 150,000 Total VISITE: 150,000, 5. Pemerksoan Lab ou e 9000 20 o 160,000 CGOLDA + RHESUS : 35,000 1.0 0 35,000, “etal Perks Lab : 195,000 6, Obat & BHP ‘OMEPRAZOLE KAPS (RESEP) 500 140 1,000 8,000 [ASA TRANEXAMAT SOOMG/SML IN) (RESEP) : 005.0 2,000 36,000 ‘OMEPRAZOL IN3 (RESEP) 40 2.000 52,000 ‘ABOCATH 22 (RESEP) 20 4000 16,800 ‘SAM TRANEXAMAT TAB (RESEP) 140 3000 30,400 [ANTASIDA TAB (RESEP) : 60 2,000 3,800 INFUS NACL SOOML (RESEP) : 40 2.000 37500 MOLAFAT SYR (RESEP) 20 2,000 29,800 ‘BLOOD SET (RESEP) Lo 4000 48,700 BBETAKISTIN TAB 6 MG (RESEP) 200 3.000 21,000 ‘SPUTTH 5 CC (RESEP) 50 44000 6,000 INFUSET MAKRO (RESEP) 10 1900 10,800 “Teta Obat & BHP : 272/900, “etal Obat Bersih: 272,900 ‘TOTAL TAGIHAN : 72,408,900 PN : ° ‘TAGIHAN SPN : 2,408,900 epost ° BAYAR o KENBALL 2,408,900 Lombok Tengah, 04-07-2022 10:00:09 vaste ry (Mey Saft) [NB : Mohon maa apabla ada taghhan yang belum tetaghhkan dalam perincian ini akan tagihan kemudlan, dan apabla berlebh akan ckembatan.