KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, IKN, Berkas Kiaim Individual Pasien 01/07/2022 Kode Rumah Sakit 5202028 Kelas Rumah Sakt 0 Nama RS : RSU CAHAYA MEDIKA Jenis Tart : TARIF RS KELAS D SWASTA Nomor Peserta + 0002429212094 Nomor SEP +: 0235R0040622V002590 Nomor Rekam Medis : 058311 ‘Tanggel Masuk = 28/06/2022 Umur Tahun 4 ‘Tanggel Keluar 0107/2022 ‘mur Mar 12450 Jenis Perawatan —: 1 - Rawat nap ‘Tanggal Lahir 27/05/1988 (Cara Pulang 2 1- Atas Persetujuan Dokter Jenis Kelamin 2 Perempuan Los 2 han Kelas Perawatan 3 Kelas 3 Berat Labir : Diagnosa Utama «21.9 _Gastro-oesophageal reflux disease without oesophagitis Diagnosa Sekunder Prosedur 99.18 Injection or infusion of electrolytes 90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination ‘ADL Sub Acute : ADL Chronic : Hasil Grouping INA-CBG Ke4-12-1 GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) Rp 3,989,400.00 SubActe 9: - - Rp 0.00 Chronic = : Rp 0.00 Special CHG : : Rp 0.00 Total Tarit Rp 1,989,400.00 Generated ‘Exlaim 567 202708741758 © 2022-07-07 TBE Tenbar 373oy Be nesphgtan No, SEP 2 0235R0040622V002590 Tal. SEP 28/06/2022 No. Kartu: 0002429212094 ( MR : 058311 ) Nama Peserta ; MUSTAQIMAH Tol. Lahir 7105/1988 Wo.Telepon —: 087889961177 SubjSpesialis : Dokter : PHILIP HABIB Faskes Perujuk: RS CAHAYA MEDIKA - KAB, LOMBOK TENGAH Diagnosa Ava : HB1.4- Vertigo of central origin Catatan 5ape Marya BOIS Newshatan manggunsian ifsc Made Pas a dperhtan I5EP dan song bukt ponarinan pesos (cexakan ke 1 22/05/2022 11-36:24 FM SURAT ELEGIBILITAS PESERTA RS CAHAYA MEDIKA (8) ea a Peserta —_; PBL (APBN) Js. Rawat: Rawat Inap Jns.Kunjunigan : ~ Kens! dekte(petomn) Poli Perujuk = Kis. Hak =: Kelas 3 Kis, Rawat Penjamin Pasien/Keluarga PasienNama Name: Miustagiae ala LABORATURIUM Gi > RUMAH SAKIT CAHAYA MEDIKA No. RM / Medical Record: () I Gajah Mada Wakan,Kelurahan Leneng Kecamatan Pr Leetst tga tegpentet TTLIDOB: 1 (oR/lgaP RS CAHAVA MEDIKA Alamat / Addre: ue, ko] RESUME MEDIS / MEDIDAL REPORT Tanggal Masuk: 7 J(ocp (av Tanggal Keluar oflorln Penanggung Pembayaran Ringkasan Rivayat Penyakit 3 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang / Diagnostik Terpenting Terapi / Pengobatan Selama di Rumah Sakit Hasil Konsultasi ~) Diagnosa Utama Diagnosa Sekunder Tindakan / Prosedur \H. EN Ruangan ; hau Lelie Meninggal Diagnosa MRS we Wk AL be SOE YA, BA. Gl no SOLU & Br Bw 9K t aw eis Se See Nee he ei mH 4-40 By Wwe DMA tee D Pak WO 2 PAu Bru, Bei Bre, Kode ICD Messi Lembar:1Alergi / reaksi obat é€ Hasil laboraturium A Diet oe Instruksi / anjuran dan edukasi (follow up) eae cee @ Kondisi waktu keluar : @Sembuh CPindah RS CPulang APS C1 Meninggal — Lair-ain Cara keluar / : DePersetujuan dokter 1 Pulang paksa 1] Dirujuk ke RS lain Melarkan dit Pengobatan : @Polklinik ORS ORSiain Ch Puskesmas _ Dokter luar dilanjutkan RSCM Tl kontrol polikinik re No.| Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi | Cara pemberian 2] Mee oe, ' 2 Bubhee \ by | [ 3 eee (se “, Le | fe 4 enue te, Y * 5 6 7 8 Dokter Penanggung Jawab Pelayanan U. ( NIG dyn0 ) Lembar ke / page 1 : Untuk Rekam Medis See cen ea eoal Lembar ke / page 2 : Untuk Penjamin Lembar 2RS. CAHAYAa MEDIKA ID: 155 Mode: Whole Timet 28-06-2022 2230 Name: MUSTAGIMAH Gender: Female Age: 34 Years Chart No. Dept: RS CAHAYA MEDIKA Bed No. Parameter Result Ref. range WEC 2.2 10° 9/L 4.5 - 10.0 Lymph 45 x 10°9/L, 0.8 - 4.0 mite 0.8% 10°9/L, OL- 45 Grant x 10°9/L 2.0 - 7.0 Lymph L 20.0 - 40.0 mac% 3.0 - 15.0 Gran% H 72.0 50.0 - 7 HGB 12.8 g/dl. 12.0 ~ 15.0 RBC 8.19 x 10°12 /L 4.00 - 5.50 HCT 38.4% 37.0 - 47.0 Mev t 74.0 tL 80.0 100.0 MCH L 24.6 pa 27.0 = 34.0 MCHC 33.3 g/dl. 32.0 - 36.0 RDW-CV 14.5% 1L0 ~ 16.0 RDW-SD 37.4 fl 35.0 ~ 56.0 PLT 299 x 10°9/. 150 - 400 MPV a2 fl 6.5 - 12.0 PDW 15.6 9.0 - 17.0 PCT 0.212 % 0.108 -0,282 Sender:dr. DEDENcD» RUMAH SAKIT CAHAYA MEDIKA MUSTAQIMAH | Dokter Pemeriksa | dr. DEDEN Tanggal Lahir | 34TH VERTIGO [Alamat SENGKOL Jam Sampling 22.30 | (No. Pelayanan | 058311 Jam Hasil 22.59 [_DARAW RUTIN HASIL I Nilai Rujukan | Br rs cr oAS Laju Endap Darah (LED) 15 mmijam Golongan Darah KIMIA KLINIK Nilai Rujukan Ghucosa Sewaktu <160 mg/dl “Glucosa Sewaktu (Stik) Bayi 50-60 mg/dl; Dewasa <160 mgidl ‘Glucosa Puasa 75 —115 mg/dl ‘Glucosa 2 Jam PP 140 mg/dl HBAIc 4565 % Bilirubin Direk 0,00-0,20 aval Bilirubin Total <1.1 mydl ‘SGOT 3-35 UML SGPT 38 UML Cholesterol Total 2 200 mgd Trigliserida 200 mg/d ‘Cholesterol HDL. 335 mg/dl ‘Cholesterol LDL 150 mg/dl ‘Albumin 3,5-5,2 g/dl Ureum 10-50 mg/dl Creatini T0.6-1.1 P 0.509 ‘Asam Urat 1:3,4-7,0P:2,4-5,7 IMUNOSEROLOGI Nilai Rujukan “Anti Dengue NsI ‘Negatif. Malaria ‘Negatif HBsAg. Negatif Protein Urin ‘Negatif ‘Test Kehamilan /PP Test Rapid Swab Antigen i Negatit o AH Negatif aie H BH Negatif Mengetahui Praya, 28 Juni 2022 ‘Kepala Instalasi Laboratorium. poe (ar. Dardin,Sp.PK) Pemebiksa i(s (Linda Wulandari, A.Md. Kes)LABORATORIUM Ca > RUMAH SAKIT “CAHAYA MEDIKA” 31, Gadjah Mada Wakan Kelurahan Leneng Kecamatan Pray Kabupaten Lombok Tengah, Telp. 0370 654177 /O87 865 584 448 RS. CAHAYA MEDIKA pet Eimal: eeahayamedikat gmail.com SURAT KETERANGAN EMERGANCY, ‘Yang bertanda tangan di bawah ini NAMA drogen Jabatan Dokter Jaga IGD Menyatakan / Menerangkan bahwa pasien atas nama NAMA Mustaaiwos Jaan fy Alamat Ceug el No. MR osO3ul Diagnosa er kryo Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah kami lakukan memang benar membutuhkan perawatan di Instalasi Gawat Darurat Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dijadikan maklum ‘Aas petatian dan kerjasamanya kami sampaikanteima kaih 22 (ou... 20 R. af / dy. dedua Praya,RUMAH SAKIT Cc ae. > _CAHAYA MEDIKA JI. Gadjab Mada Wakan Kelurahan Leneng Kecamatan Praya Kabupaten Lombok Tengah, Telp. 0370 654177 / 087 865 584 448 RS CAHAYA MEDIKA Email : rscahayamedika48@gmail.com RUMAH SAKIT CAHAYA MEDIKA AN ANGAN DIBAWAPULANG KARTU OBAT / ALAT KESEHATAN PASIEN NAMA PASIEN Mustaqimal, RuanG: 160 ALERGI OBAT NO. RIM OS4s11 KAMARITT DIAGNOSA UAGAKIN Oemoemn No.SKP Saat PEMBERIAN OBAT Tawocat| wawavoxrer | wamaosaria.xes | sme | ARAN | wer, [oo 38/06 | de. De F unariaine [TE a | 2032 ipenideamine | T ll Spit acc. ( we \ te At Boo Me omigole : i fren fguit_> 3 Sucval Fae ip 500 al aL T n Te potauticle | t Rowikdin [1 U fou. i \ She + eel pp 28500 he 4 Pani 1 h Meher ) apes 1 Befahiste ' Fworiaiee | Grav estan Low) 1 uit 3 tp FF Foo | 1=> \ oe PROVINSINUSA TENGGARA BARAT KABUPS TENGAH ATEN LOMBOR T NIK + $2020) 705880008 Tompavighians TAK Beak 2768988 = an ‘rmw doo ecematn “PU eyes te Ba caitinan sansa Ncoen pier Sata Soe nour aot sr al oO oka ROMANE 209] NF 9 VOL AT712122, 4:18PM @® NoNeta Bangsa/Karar “TLPeravatan Nor. ‘Alara Pasion Registrasi Rinclan aye 1. ADMINISTRASI 2. KONSUL, 23, Tindakan Kea 4.vistTe 5. Pemerksaan Lab bot 8 BHP. ‘TOTAL TAGIHAN, Pew ‘TAGIHANSPPN BAYAR. KEMBAL 1723 27 wobappstiling/aporandiling2.php?petugas=O088&r!=2000300.08ianggal-02-07-2022, 16:15:09 RS CAHAYA MEDIKA 1. Gajah Mada, Keturahan Leneng, Lombok Tengah, Nusa Tenggara Bart (0878 6558 4448, E-mail: rschayamediat@@gralcom BILLING. 2022/07/02/RI0001 1DOL-03, DANDELION 28 June 2022 22:00:41 501 uy 2022 11:33:05 (4 Hat) sssi1 MUSTAQIMAK (34TH) = TANSANG ANSANG, Sengko, Pus, LOMBOK TENGAH : ° 'DOL-03, DANDELION : 310,000 40 ° 1,240,000 “otal Kamar Inap = 240,000 oem Ss a pl csmenna ae eee creer ea mie TT mae | a i eee en zee aan oon ae ue as : #2 ua 3 SE oc : wee 3 ears ec feet as a eet havea: 228 Deere) (ears ets a avons em 22 ow wB Seman cee, : fe sa ennovene 9 ela eo ae ee 8 Be ts UO SO ay eee ae a8 ere ee em at i cease ees ee a nearer = Be ee at a i me ye aa einem eare Se, elas se 83 i a ae aaa eae cannes as usa se i ie ie roe cee > fe 30 Pe scean ue igs Peaeier kee vane ears 3 Pl pei nema eee ice verte = be (Mey Saftri ) NB: Mahon masfapabla ada taghan yang belum tetaghkan dalam perinan In akan ctaghian kemudian, dan apablaberlebh akan dikembatian,