SURAT PERNYATAAN

CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN ...............................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FALIHA ARDHELIA NASUTION

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tgl. Lahir/Usia : RANTAUPRAPAT, 21 AGUSTUS 2000 /22 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : PELAJAR/MAHASISWA
Alamat : JL. SEMPURNA NO. 12

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih

Kelurahan Padang Bulan :

1. tidak menjadi anggota partai politik.

2. sehat secara rohani.
3. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu
atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat
dalam 5 (lima) tahun terakhir.
4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
6. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih
Kelurahan Padang Bulan.

SELASA, 31 JANUARI 2023

Yang membuat pernyataan,

METERAI
10.000

(FALIHA ARDHELIA NASUTION)