Tanggal dan Nomor : 11 September 2023

Lampiran : 8 Lembar
Perihal : Permohonan untuk menjadi Dokter Pemeriksa
Kesehatan Tenaga Kerja
Kepada Yth :
Dirjen. Pembinaan Pengawasan Ketenagakerjaan & K3
u.p. Direktur Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Kementerian Ketenagakerjaan RI.
di Jakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Jakarta
Nama : dr. AZNOVER NOVEMRI
Tempat/Tgl.lahir : PRABUMULIH, 20 NOVEMBER 2023
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Alamat rumah : Jln. Pulau Penyengat II No 28 ,Rt/ Rw 06/03 Kelapa Gading
Barat, Kelapa Gading Jakarta Utara
Alamat praktek : Perumahan PT.Karangjuang Hijau Lestari (PT.KHL) Desa
Tetaban, Kecamatan Sebuku, Kabupaten Nunukan,
Kalimantan Utara
No. S.T.R : 3111100321120630
No. S.I.P : 449.1/024/SIPD/DMPTSP-III/2021
Perusahaan/Instansi : PT. FAP AGRI Tbk
No Telpon/HP : 0821-24731-256
Alamat Email : aznover.novemri@fap-agri.com
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga
Kerja, sesuai dengan Pasal 8 UU No 1 Tahun1970 jo. Permenaker No.02/1980 Tentang
Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja Dalam Penyelenggaraan Keselamatan Kerja.

Bersama ini dilampirkan persyaratan yang diperlukan sebagai berikut:

1. Surat Penunjukan dari Pimpinan Perusahaan/Instansi
2. Surat Pernyataan Sanggup Mematuhi Peraturan Perundangan.
3. Salinan Sertifikat Training Hiperkes/Kesehatan Kerja dari Kemnaker.
4. Salinan Ijasah Dokter.
5. Salinan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter.
6. Salinan Surat Ijin Praktek (SIP) Dokter.
7. Pas foto ukuran 3x4 cm : 2 lembar.
8. Bukti keanggotaan dalam Perhimpunan Dokter Kesehatan Kerja Indonesia (IDKI) (bila
ada/jika perpanjangan).

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami

Tembusan Yth :
1. Kepala Dinas Tenaga Kerja Provinsi Kalimantan Utara (dr. AZNOVER NOVEMRI)
2. Pertinggal.