Anda di halaman 1dari 1

MANAJEMEN PERUBAHAN

No. Permintaan Perubahan :


Identitas Inisiator Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan
1. 1. 1. Area
2. 2. 2.
3. 3. 3.

Jenis Perubahan:
Proses Fisik Teknologi Sistem

Lainnya : …………………………………………..

Deskripsi Tujuan Perubahan

Analisa Resiko (sebelum perubahan) Analisa Resiko (setelah perubahan)

Kondisi Sebelum perubahan (bila perlu lampirkan foto) Kondisi Perubahan Yang Diinginkan (bila perlu lampirkan foto)

Cost Benefit Analysis (bila tidak cukup buat dilembaran terpisah) Diperiksa oleh: Diverifikasi oleh:

Disetujui Oleh Diketahui oleh:

Catatan:

No. Form: PDP-AK3-F-03.01_Rev 00

Anda mungkin juga menyukai