Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh: Disetujui Oleh:

IDENTIFIKASI, AKSES DAN PENERAPAN PERATURAN DAN PERSYARATAN TERKAIT

Tanggal Periode Update :

Peraturan atau Persyaratan Sumber Akses Metode Aplikasi

No Alat / Material / Lingkungan / Bahaya Rangkuman Isi
Nomor Judul Nama Instansi Alamat Lainnya Dokumen PIC Pelaporan PIC Kinerja PIC Bangunan Fisik/Sarana PIC

No. Form : PDP-AK3-F-02.01 Rev 00

No Tanggal Update Hasil Update
 Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh: Disetujui Oleh:

EVALUASI PEMENUHAN

Tanggal Periode Update :

Peraturan atau Persyaratan Sumber Akses Metode Aplikasi

No Alat / Material / Lingkungan / Bahaya Rangkuman Isi Status Pemenuhan Bukti Pemenuhan Corrective & Preventive Action
Nomor Judul Nama Instansi Alamat Lainnya Dokumen PIC Pelaporan PIC Kinerja PIC Bangunan Fisik/Sarana PIC

No. Form: PDP-AK3-F-12.01 Rev 00

1 Jumlah Peraturan Yang Relevan
2 Jumlah Peraturan Yang comply
3 Prosentase Pemenuhan
 Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh: Disetujui Oleh:
DAFTAR PERATURAN DAN PERSYARATAN LK3
Tanggal Revisi No. Document

No. Peraturan atau Persyaratan RELEVANCE DEPARTMENT

No Item Yang Diatur
Urut Nomor Judul Prod Eng RPS RMS OFFICE OHS QC DEVP Y&S

LINGKUNGAN

A. Umum
A.1 All Aspek 1 UU No. 32 tahun 2009 Pengelolaan dan Perlindungan
Lingkungan Hidup
2 Permen LH No. 13 tahun 2010
Upaya Pengelolaan Lingkungan
Hidup Dan Upaya Pemantauan
Lingkungan Hidup Dan Surat
Pernyataan Kesanggupan
Pengelolaan Dan Pemantauan
Lingkungan Hidup

B. Limbah B3
B.1 Limbah B3 (Padat dan 3 PP No. 18 tahun 1999 Pengelolaan Limbah B3
Cair )
4 PP No. 85 tahun 1999 Perubahan Atas PP No. 18 tahun
1999 tentang Pengelolaan Limbah
B3
5 Kep Bapedal No. 01/BAPEDAL/09/1995
Tata Cara dan Persyaratan Teknis
Penyimpanan dan Pengumpulan
Limbah B3

6 Kep Bapedal No. 02/BAPEDAL/09/1995

Dokumen Limbah B3

7 Kep Bapedal No. 05/BAPEDAL/09/1995

Simbol dan Label Limbah B3

8 Pernmen LH. No. 18 tahunTata

2009Cara Memperoleh Ijin
Penyimpanan, Pengumpulan,
Pengoperasian Alat Pengolah,
Pengolahan dan Penimbunan Akhir
Limbah B3
 No. Peraturan atau Persyaratan RELEVANCE DEPARTMENT
No Item Yang Diatur
Urut
9 Permen LH No. 02 tahun 2008
Pemanfaatan limbah bahan
berbahaya dan beracun

B.2 Minyak Pelumas Bekas 10 Kep Bapedal No. 255/BAPEDAL/08/1996

Tata Cara dan Persyaratan
Penyimpanan dan Pengumpulan
Minyak Pelumas Bekas

11 Edaran Kep Bapedal No. 08/SE/02/1997

Penyerahan Minyak Pelumas Bekas

C. Limbah Non B3/Sampah

C.1 Limbah Rumah Tangga 12 UU No. 18 tahun 2008 Pengelolaan Sampah

C.2 Limbah Bernilai Ekonomis 13 Perda Kab. Bekasi No. 9 Izin Pengelolaan Limbah Padat
tahun 2007 Bukan Berasal Dari Bahan
Berbahaya dan beracun (NON-B3)
Yang Bernilai Ekonomis

D. Pencemaran Udara Lingkungan

D.1 Gas (Nox, Sox, CO, dll) 14 PP No. 41 tahun 1999 Pengendalian Pencemaran Udara
dan Debu
15 Kep Gub Jabar No. 660.31/SK/694-BKMD/1982
Tata Cara Pengendalian dan Kriteria
Pencemaran Lingkungan Akibat
Industri

D.2 Kebisingan 16 Kep MenLH No. 48 tahun 1996

Baku Mutu Tingkat Kebisingan

D.3 Bahan perusak ozone 17 Undang-Undang Nomor Pengesahan Kyoto Protokol

(Freon) 17 tahun 2004
18 Permen PERIND. No. Larangan memproduksi Bahan
33/M-IND/PER/4/2007 Perusak Lapisan Ozon dan
Memproduksi Barang yang
menggunakan Bahan Perusak
Lapisan Ozon

E. Pencemaran Udara Sumber

Khusus
E.1 Emisi (Genset, Cerobong) 22 Kep MenLH No. 13 tahun 1995
Baku Emisi Sumber Tidak Bergerak

23 Perda Jabar No 11 tahun Pengendalian pencemaran udara

2006
 No. Peraturan atau Persyaratan RELEVANCE DEPARTMENT
No Item Yang Diatur
E.2 Emisi (Kendaraan Urut
24 Permen LH No. 05 tahun 2006
Ambang Batas emisi gas buang
Bermotor) kendara bermotor lama
E.3 Emisi Cerobong Boiler 25 Permen LH No. 7 tahun 2007
Baku mutu emisi sumber tidak
bergerak bagi ketel uap
F. Pencemaran Air
F.1 Limbah Domestik 26 PP No. 82 tahun 2001 Pengelolaan Kualitas Air dan
Pengendalian Pencemaran Air
27 Kep MenLH No. 112 tahunBaku
2003Mutu Limbah Cair Bagi
Kegiatan Industri

F.2 Limbah Cair Produksi 28 PP No. 82 tahun 2001 Pengelolaan Kualitas Air dan
Pengendalian Pencemaran Air

29 Kep MenLH No. 51 tahun 1995

Baku Mutu Limbah Cair Bagi
Kegiatan Industri

30 Kep Gub Jabar No. 06 tahun 1999

Baku Mutu Limbah Cair Bagi
Kegiatan Industri Di Jawa Barat

G. Konsumsi Sumber Daya

G.1 Penggunaan air dan 31 UU No. 7 tahun 2004 Sumber Daya Air
Listrik
32 PP No. 42 tahun 2008 Pengelolaan Sumber Daya Air

33 PP No. 70 tahun 2009 Konservasi Energi

34 Inspres No. 02 tahun 2008 Penghematan Penggunaan Energi
dan Air
G.2 Pemanfaatan Air Hujan 35 Permen LH No. 12 tahun Pemanfaatan Air Hujan
2009
KESELAMATAN KERJA
H. Sistem dan Organisasi
H.1 Umum/Sistem 1 UU No. 1 tahun 1970 Keselamatan kerja

2 UU No. 3 tahun 1992 Jamsostek

3 Permenaker No. 05 tahun 1996

SMK3

4 Permenaker No. 04 tahun 1987

P2K3 serta tata cara penunjukan
ahlli K3
5 Permenaker No. 04 tahun 1993
Jaminan Kecelakaan Kerja
 No. Peraturan atau Persyaratan RELEVANCE DEPARTMENT
No Item Yang Diatur
Urut
6 Permenaker No. 03 tahun 1998
Tata cara pelaporan dan
pemeriksaan Kecelakaan
7 SK. Binawas No. KEP. Tata Cara Pengisian Laporan dan
84/BW/1998 Statistik Kecelakaan
I. Personel
I.1 Operator Alat Angkat dan 8 Permenaker No. 09 tahun 2010
Operator dan Petugas Pesawat
Angkut Angkat dan Angkut
I.2 Teknisi Lift 9 SK Dirjen Binawas No. Persyaratan, Penunjukan, Hak dan
407/BW/1999 Kewajiban Teknis Lift
I.3 Ahli K3 10 Permenaker No. 02 tahun 1992
Tata cara penunjukan, kewajiban
dan Wewenang Ahli K3
I.4 Paramedis 11 Permenaker No. 01 Kewajiban latihan Hiperkes bagi
tahun 1979 paramedis perusahaan
I.5 Dokter Perusahaan 12 Permenaker No. 01 Kewajiban latihan Hiperkes bagi
tahun 1976 Dokter perusahaan
I.6 Operator Pesawat Uap 13 Permenaker No. Operator Pesawat Uap
Per.01/Men/1988
I.7 Petugas Kebakaran/Ahli 14 Kepmenaker No. 186 tahunUnit
1999Penanggulangan Kebakaran
K3 Kebakaran Ditempat Kerja
I.8 Petugas P3K 15 Permenaker No. 15 tahun 2008
P3K ditempat kerja

J. Lingkungan Kerja
J.1 Gas, Debu, Uap 16 SE. Menaker No. 01 tahun Nilai
1997 Ambang Batas Faktor Kimia Di
Udara Lingkungan Kerja
17 Kepmenkes No. 4015 tahun 2002 Kesehatan Lingkungan
Persyaratan
kerja perkantoran dan industri
J.2 Kebisingan, Heat stress, 18 Kepmenaker No. 51 tahun Nilai
1999 Ambang Batas Faktor Fisika Di
getaran Tempat Kerja
J.3 Pencahayaan 19 Permen Perburuhan No. 7 Syarat
tahunKesehatan,
1964 Kebersihan serta
Penerangan Dalam Tempat Kerja

K. Material
K.1 Penggunaan Bahan kimia 20 PP No. 74 tahun 2001 Bahan Berbahaya dan Beracun
berbahaya
21 Kepmenaker No. 187 tahunPengendalian
1999 Bahan Kimia
Berbahaya Ditempat Kerja
 No. Peraturan atau Persyaratan RELEVANCE DEPARTMENT
No Item Yang Diatur
Urut
22 Permen LH No. 03 tahun 2008
Tata cara pemberian simbol dan
label bahan berbahaya dan beracun
K.2 Air Bersih 23 Permenkes No. 416 tahun Syarat-syarat
1990 dan pengawasan
kualitas air
24 Permenkes No. 492 tahun Syarat-syarat
2010 dan pengawasan
kualitas air minum
K.3 Penggunaan Pestisida 25 PP No. 7 Tahun 1973 Pengawasan Atas Peredaran,
(Pest Control) Penyimpanan Dan Penggunaan
Pestisida

26 PER-03/MEN/1986 Syarat-Syarat Keselamatan Dan

Kesehatan Di Tempat Kerja
Yang Mengelola Pestisida

L. Alat dan Sarana

L.1 Penggunaan Forklift,
Crane, Lifter, Lift
27 Permenaker No. 05 tahun 1985
Pesawat Angkat dan Angkut
28 Permenaker No. 03 Syarat-syarat keselamatan dan
tahun 1999 Kesehatan kerja lift untuk
pengangkutan orang dan barang

L.2 Penggunaan pesawat 29 Permenaker No. 04 tahun 1985

Pesawat Tenaga dan Produksi
tenaga dan produksi
(Genset, Mesin Produksi,
handtools, drilling, gergaji,
dll)
L.3 Instalasi listrik 30 Kepmenaker No. 75 tahun Pemberlakuan
2002 SNI No. SNI-04-
0225-2000 tentang Persyaratan
Umum Instalasi Listrik 2000

L.4 Penyalur petir 31 Permenaker No. 02 tahun 1989

Pengawasan Instalasi Penyalur Petir

L.5 Pengunaan tabung gas, 32 Permenaker No. 01 tahun 1982

Bejana Tekan
kompressor, tabung
L.6 acytilen
Alat Pelindung Diri 33 Permenaker No. 08 tahun 2010
Alat Pelindung Diri

L.7 Boiler 34 UU Uap tahun 1930 Pesawat Uap

35 PP Uap tahun 1930 Pesawat Uap

M. Keadaan Darurat
 No. Peraturan atau Persyaratan RELEVANCE DEPARTMENT
No Item Yang Diatur
M.1 Sarana Penanggulangan Urut
36 UU No. 28 tahun2002 Gedung dan Bangunan
Kebakaran

37 PP No. 36 tahun 2005 Peraturan Pelaksanaan

UU Nomor 28 Tahun 2002 Tentang
Bangunan Gedung

38 Keputusan Menteri NegaraKetentuan

Pekerjaan Umum
Teknis Nomor: 10/Kpts/2000
Pengamanan
Terhadap Bahaya Kebakaran
Pada Bangunan Gedung Dan
Lingkungan

39 Permenaker No. 02 Instalasi Alarm Kebakaran Otomatik

tahun 1983
40 Kepmenaker No. 186 tahunUnit
1999Penanggulangan Kebakaran
Ditempat Kerja
41 Permenaker No. 15 tahun 2008
P3K ditempat kerja

42 Permenaker No. 04 tahun 1980

Syarat-Syarat Pemasangan dan
Pemeliharaan Alat Pemadam Api
Ringan

KESEHATAN KERJA
N. Umum
N.1 Pelayanan Kesehatan 43 UU No. 36 tahun 2009 Kesehatan

44 Kepmenkes No. 1758 Standar Pelayanan Kesehatan Kerja

tahun 2003 Dasar

45 Permenaker No. 03 tahun 1982

Pelayanan Kesehatan Tenaga Kerja

46 Permenaker No. 02 tahun 1980

Pemeriksaan Kesehatan Tenaga
Kerja Dalam Penyelenggaraan
Keselamatan Kerja

N.2 Penyakit Akibat Kerja, 47 Kepmenaker No. 333 Diagnosisi dan Pelaporan Penyakit
Pelaporan PAK tahun 1989 Akibat Kerja
48 Permenaker N0. 25 tahun 2008
Pedoman Diagnosis dan Penilaian
Cacat Karena kecelakaan dan
penyakit akibat kerja

49 Keppres No. 22 tahun 1993Penyakit yang timbul karena

hubungan kerja
 No. Peraturan atau Persyaratan RELEVANCE DEPARTMENT
No Item Yang Diatur
Urut
50 Permenaker No. 01 tahun 1981
Kewajiban Melaporkan Penyakit
Akibat Kerja
N.3 Kantin, Ruang Makan 51 SE. Menaker No. 01 Pengadaan Kantin dan Ruang
tahun 1979 Makan
52 SE. Dirjen Binawas No. Perusahaan Catering Yang
86 tahun 1989 Mengelola Makanan Di Tempat
Kerja

PERSYARATAN LAIN
O. SNI/GUIDANCE/BEST
PRACTICE
O.1 PUIL 53 SNI-04-0225-2000 Persyaratan Umum Instalasi Listrik
2000 (PUIL 2000) di tempat kerja
O.2 ANSI 54 Standard Z 358.1-2004 Eyes Wash & Shower Safety

O.3 British Standard (BS) and 55 Unilever PPE Standard PPE

European Standard (EN) 2000

O.4 HSE Guidance 56 http:upn.unilever.com Unilever Corporate SHE & Unilever

Policy Centre
O.5 Limbah (Cair, Padat, Udara) 57 Estate Regulation

PERIJINAN
1 Alat angkat dan angkut Ijin Operasional Forklift

2 Operasional Lift Ijin Operasional Lift

3 Penyalur Petir Penggunaan Instalasi Penyalur Petir

4 Operasional Genset Operasional Genset

5 Instalasi Listrik Akte Penggunaan Instalasi Listrik

6 Bejana Tekan Ijin Operasional Bejana Tekan

7 Operasional Pesawat Uap Ijin Ketel Uap

8 Instalasi Hydrant Penggunaan Instalasi Hydrant

9 Pengelolaan Lingkungan UKL UPL

 No. Peraturan atau Persyaratan RELEVANCE DEPARTMENT
No Item Yang Diatur
Urut Ijin Tempat Penyimpanan
10 TPS Limbah B3 Sementara Limbah B3
 IDENTIFIKASI, AKSES DAN PENERAPAN PERATURAN DAN PERSYARATAN TERKAIT

Tanggal Revisi :

Alat / Material / Lingkungan / Aspek / Peraturan atau Persyaratan Sumber Akses

No Rangkuman Isi
Bahaya Nomor Judul Nama Instansi Alamat Lainnya Dokumen

KESELAMATAN KERJA
H. Sistem dan Organisasi

H.1 Umum/Sistem 1 UU No. 1 tahun 1970 Keselamatan kerja Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id Organisasi wajib:
Kementerian Tenaga Jakarta 12950
Kerja dan Transmigrasi

1 Melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap Prosedur Penerimaan

karyawan yang diterima dan secara berkala sesuai Karyawan; Prosedu MCU;
dengan resiko kerjanya Hasil MCU

2 Memberikan bimbingan berupa pelatihan kepada Prosedur Pelatihan; Standar

karyawan terkait dengan kondisi kerja, bahaya APD; Prosedur Identifikasi
kerja, cara kerja yang aman serta alat pelindung diri Bahaya

3 Membuat program safety and health awareness

yang meliputi promosi K3, Penyediaan Sarana
Pelindung Diri

4 Melaporkan setiap kecelakaan kerja kepada Prosedur Pelaporan

instansi terkait dalam kurun waktu 2 x 24 jam Kecelakaan Kerja
sesuai dengan Permenaker No. 03 tahun 1998
tentang Tata cara pelaporan dan pemeriksaan
Kecelakaan

2 UU No. 3 tahun 1992 Jamsostek Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id Organisasi wajib:
Kerja dan Transmigrasi Jakarta 12950
3 Permenaker No. 04 tahun 1993
Jaminan Kecelakaan Kerja Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id 1 Mengikutsertakan tenaga kerja menjadi peserta Kartu Kepesertaan
Kementerian Tenaga Jakarta 12950 jamsostek dan membayar iuran JAMSOSTEK JAMSOSTEK
Kerja dan Transmigrasi

2 Melaporkan setiap kecelakaan kerja kepada

instansi terkait dan Jamsostek dalam kurun waktu 2
x 24 jam
 Alat / Material / Lingkungan / Aspek / Peraturan atau Persyaratan Sumber Akses
No Rangkuman Isi
Bahaya Nomor Judul Nama Instansi Alamat Lainnya Dokumen
3 Mengurus Hak-hak karyawan yang terkait dengan
dengan program JAMSOSTEK

4 Permenaker No. 05 tahun 1996

SMK3 Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id Organisasi wajib:
Kerja dan Transmigrasi Jakarta 12950
1 Menerapkan SMK3 Dokumen terkait dengan
SMK3 yaitu Policy, Manual,
Prosedur, Instruksi kerja,
Formulir

5 Permenaker No. 04 tahun 1987

P2K3 serta tata cara penunjukan
ahlli K3
Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id Organisasi wajib:
Kerja dan Transmigrasi Jakarta 12950
1 Wajib membentuk P2K3 Surat Pengesahan Organisasi
P2K3
2 Mengajukan ahli K3 kepada menteri Surat Penunjukan Ahli K3

3 Melaporkan kegiatan P2K3 kepada Dinas Tenaga

kerja setiap 3 bulan sekali
6 Permenaker No. 03 tahun 1998
Tata cara pelaporan dan Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id Organisasi wajib:
pemeriksaan Kecelakaan Kerja dan Transmigrasi Jakarta 12950
7 SK. Binawas No. KEP. Tata Cara Pengisian Laporan Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id 1 Melaporkan kecelakaan kerja yang terjadi dengan
84/BW/1998 dan Statistik Kecelakaan Kerja dan Transmigrasi Jakarta 12950 format yang terdapat dalam peraturan
I. Personel Organisasi wajib:

I.1 Operator Alat Angkat dan Angkut 8 Permenaker No. 09 tahun 2010
Operator dan Petugas Pesawat Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id 1 Memiliki Personel yang berkompeten yang terkait SIO Operator Forklift
Angkat dan Angkut Kerja dan Transmigrasi Jakarta 12950 dengan K3

I.2 Teknisi Lift 9 SK Dirjen Binawas No. Persyaratan, Penunjukan, Hak Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51
www.nakertrans.go.id 2 Mengirim laporan kegiatan personel tersebut sesuai SIO Teknisi Lift
407/BW/1999 dan Kewajiban Teknis Lift Kerja dan Transmigrasi Jakarta 12950 peraturan perundangan yang berlaku

I.3 Ahli K3 10 Permenaker No. 02 tahun 1992

Tata cara penunjukan, kewajiban Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id Surat Penunjukan Ahli K3;
Kementerian Tenaga
dan Wewenang Ahli K3 Jakarta 12950 Sertifikat Ahli K3
Kerja dan Transmigrasi

I.4 Paramedis 11 Permenaker No. 01 tahun Kewajiban latihan Hiperkes bagi Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id Sertifkat Hiperkes Paramedis
1979 paramedis perusahaan Kerja dan Transmigrasi Jakarta 12950
I.5 Dokter Perusahaan 12 Permenaker No. 01 tahun Kewajiban latihan Hiperkes bagi Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id Sertifikat Hiperkes Dokter
1976 Dokter perusahaan Jakarta 12950
Kementerian Tenaga
Kerja dan Transmigrasi
 Alat / Material / Lingkungan / Aspek / Peraturan atau Persyaratan Sumber Akses
No Rangkuman Isi
Bahaya Nomor Judul Nama Instansi Alamat Lainnya Dokumen
I.6 Operator Pesawat Uap 13 Permenaker No. Operator Pesawat Uap Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id SIO Operator Pesawat Uap
Per.01/Men/1988 Jakarta 12950 kelas A dan Kelas B
Kementerian Tenaga
Kerja dan Transmigrasi

I.7 Petugas Kebakaran/Ahli K3 14 Kepmenaker No. 186 tahunUnit

1999Penanggulangan Kebakaran Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id Surat Pennjukan Ahli K3
Kebakaran Ditempat Kerja Kementerian Tenaga Jakarta 12950 Kebakaran; Sertifikat Petugas
Kerja dan Transmigrasi K3 Kebakaran
I.8 Petugas P3K 15 Permenaker No. 15 tahun 2008
P3K ditempat kerja Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id Lisensi Petugas P3K; Buku
Kementerian Tenaga Jakarta 12950 Kegiatan P3K
Kerja dan Transmigrasi

J. Lingkungan Kerja

J.1 Gas, Debu, Uap 16 SE. Menaker No. 01 tahun 1997

Nilai Ambang Batas Faktor Kimia Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id Organisasi wajib:
Di Udara Lingkungan Kerja Kementerian Tenaga Jakarta 12950
Kerja dan Transmigrasi

17 Kepmenkes No. 4015 tahunPersyaratan

2002 Kesehatan 1 Melakukan pengendalian secara teknis terhadap -
Lingkungan kerja perkantoran kadar bahan kimia diudara sehingga tidak
dan industri melampaui nilai ambang batas

2 Melakukan pemantauan dan pengukuran terhadap Hasil Pemantauan Kualitas

faktor kimia sesuai dengan bahan yang digunakan udara lingkungan kerja; Copy
ditempat kerja dengan Lab yang ditunjuk oleh surat penunjukan
Depnaker

J.2 Kebisingan, Heat stress, getaran 18 Kepmenaker No. 51 tahun 1999

Nilai Ambang Batas Faktor Fisika Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id
Di Tempat Kerja Kementerian Tenaga Jakarta 12950
Organisasi wajib:
Kerja dan Transmigrasi

1 Melakukan pengendalian secara teknis kebisingan

2 Melakukan pemantauan dan pengukuran terhadap Hasil Pemantauan Kualitas

kebisingan ditempat kerja dengan lab yang ditunjuk kebisingan; Copy surat
oleh Depnaker penunjukan
J.3 Pencahayaan 19 Permen Perburuhan No. 7 tahun
Syarat 1964
Kesehatan, Kebersihan Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id
serta Penerangan Dalam Tempat Kementerian Tenaga Jakarta 12950 Organisasi wajib:
Kerja Kerja dan Transmigrasi

1 Menyediakan sarana penerangan yang memadahi

dan memenuhi syarat
 Alat / Material / Lingkungan / Aspek / Peraturan atau Persyaratan Sumber Akses
No Rangkuman Isi
Bahaya Nomor Judul Nama Instansi Alamat Lainnya Dokumen
2 Melakukan pengukuran kualitas pencahayaan Hasil Pemantauan Kualitas
dengan Lab Yang ditunjuk oleh Pemerintah pencahayaan; Copy surat
penunjukan

K. Material

K.1 Penggunaan Bahan kimia 20 PP No. 74 tahun 2001 Bahan Berbahaya dan Beracun Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id Organisasi wajib:
berbahaya Kementerian Tenaga Jakarta 12950
Kerja dan Transmigrasi

21 Kepmenaker No. 187 tahunPengendalian

1999 Bahan Kimia Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id 1 Mencegah pencemaran dan atau kerusakan Prosedur Penanganan Bahan
Berbahaya Ditempat Kerja Kementerian Tenaga Jakarta 12950 lingkungan dan atau kecelakaan dan atau penyakit Kimia Berbahaya
Kerja dan Transmigrasi akibat kerja akibat dari pengelolaan B3

22 Permen LH No. 03 tahun 2008

Tata cara pemberian simbol dan 2 Menyertakan MSDS (material safety data sheet) MSDS
label bahan berbahaya dan
beracun Jl. D.I Panjaitan Kav. 24
Kementerian LH www.menlh.go.id
Jakarta 13410

3 Mendata semua bahan kimia yang dimiliki List Bahan Kimia Berbahaya

4 Memberikan label dan simbol pada kemasan dan

tempat penyimpanan sesuai persyaratan
5 Memastikan tempat penyimpanan B3 sesuai Standar Penyimpanan B3
dengan standar (ada secondary containment atau
tanggul atau pit yang disertai dengan oil
trap/penampung)

6 Melakukan pengukuran faktor kimia diudara Hasil analisa laboratorium

lingkungan kerja setiap 6 bulan (1 tahun sekali).
Paramater sesuai dengan SE Menaker No. 01
tahun 1997 tentang Nilai Ambang Batas Faktor
Kimia Diudara lingkungan Kerja

7 Melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap MCU Record

pekerja yang berinteraksi dengan B3

8 Menangani material B3 kadaluarsa sesuai PP 18 Prosedur Penanganan Limbah

tahun 1999 tentang Pengelolaan Limbah B3

9 Mempunyai prosedur penanganan B3 Prosedur Penanganan Limbah

 Alat / Material / Lingkungan / Aspek / Peraturan atau Persyaratan Sumber Akses
No Rangkuman Isi
Bahaya Nomor Judul Nama Instansi Alamat Lainnya Dokumen
10 Mempunyai mekanisme penanganan keadaan Prosedur Penanganan
darurat dan kecelakaan kerja akibat pengelolaan Keadaan Darurat
B3

K.2 Air Bersih Syarat-syarat dan pengawasan

23 Permenkes No. 416 tahun 1990
kualitas air
Organisasi Wajib:

Syarat-syarat dan pengawasan

24 Permenkes No. 492 tahun 2010 1 Melakukan pengujian terhadap air baku yang Hasil analisa laboratorium
kualitas air minum digunakan setiap 6 bulan sekali

2 Melakukan pengujian terhadap air minum yang Hasil analisa laboratorium

digunakan setiap 1 tahun sekali

K.3 Penggunaan Pestisida (Pest 25 PP No. 7 Tahun 1973 Pengawasan Atas Peredaran,
Control) Penyimpanan Dan Penggunaan Organisasi Wajib:
Pestisida

26 PER-03/MEN/1986 Syarat-Syarat Keselamatan Dan Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id 1 Menggunakan pestisida yang mendapatkan ijin Ijin terkait penggunaan
Kesehatan Di Tempat Kerja Kementerian Tenaga Jakarta 12950 pestisida
Yang Mengelola Pestisida Kerja dan Transmigrasi

2 Memastikan pengelola pestisida mentaati peraturan Prosedur penanganan pest

terkait K3 control (dari supplier)

L. Alat dan Sarana

L.1 Penggunaan Forklift, Crane, 27 Permenaker No. 05 tahun 1985

Pesawat Angkat dan Angkut Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id Organisasi Wajib:
Lifter; Lift barang/orang Kementerian Tenaga Jakarta 12950
Kerja dan Transmigrasi

28 Permenaker No. 03 tahun Syarat-syarat keselamatan dan Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id 1 Memberikan identitas beban maksimum/kapasitas -
1999 Kesehatan kerja lift untuk Kementerian Tenaga Jakarta 12950 angkut alat
pengangkutan orang dan barang Kerja dan Transmigrasi

2 Operator yang mengoperasikan berkompetensi SIO Operator

sesuai dengan Permenaker No. 09 tahun 2010

3 Memiliki/memastikan teknisi yang merawat dan SIO Teknisi Lift

memperbaiki memiliki ijin dari instansi terkait
(khusus lift)
 Alat / Material / Lingkungan / Aspek / Peraturan atau Persyaratan Sumber Akses
No Rangkuman Isi
Bahaya Nomor Judul Nama Instansi Alamat Lainnya Dokumen
4 Mendapatkan ijin dari dinas terkait Ijin Operasional Alat

5 Dilengkapi dengan sarana Emergensi

6 Diinspeksi secara rutin setiap kali akan digunakan Checksheet Pemeriksaan

(khusus alat angkat) Harian Forklift

7 Dilakukan pemeriksaan dan pengujian secara rutin Berita acara Pemeriksaan; Ijin
setiap 1 tahun sekali Operasional

L.2 Penggunaan pesawat tenaga dan 29 Permenaker No. 04 tahun 1985

Pesawat Tenaga dan Produksi Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id
produksi (Genset, Mesin Kementerian Tenaga Jakarta 12950
Produksi, handtools, drilling, Organisasi wajib:
Kerja dan Transmigrasi
gergaji, dll)

1 Memasang alat perlindungan terhadap pada semua -

bagian yang bergerak dan berbahaya sesuai
dengan persyaratan

2 Memiliki mekanisme log out tag out ketika alat Prosedur/Standar Log out Tag
dalam perbaikan out, Sticker Tag Out

3 Ada identitas alat -

4 Memiliki sarana emergensi -

5 Dilakukan pemeriksaan dan pengujian secara rutin Checksheet pemeriksaan

L.3 Instalasi listrik 30 Kepmenaker No. 75 tahun 2002

Pemberlakuan SNI No. SNI-04- Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id
0225-2000 tentang Persyaratan Kementerian Tenaga Jakarta 12950
Umum Instalasi Listrik 2000 Organisasi Wajib:
Kerja dan Transmigrasi

1 Menerapakn SNI tentang PUIL Gambar instalasi listrik

2 Mengajukan ijin instalasi listrik ke dinas terkait Ijin Instalasi

L.4 Penyalur petir 31 Permenaker No. 02 tahun 1989

Pengawasan Instalasi Penyalur Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id Organisasi wajib:
Petir Kementerian Tenaga Jakarta 12950
Kerja dan Transmigrasi
 Alat / Material / Lingkungan / Aspek / Peraturan atau Persyaratan Sumber Akses
No Rangkuman Isi
Bahaya Nomor Judul Nama Instansi Alamat Lainnya Dokumen
1 Memasang instalasi penyalur petir yang sesuai Gambar instalasi Penyalur
dengan persyaratan petir

2 Mendapat sertifikat instalasi penyalur petir Sertifikat Instalasi Penyalur

Petir
3 Dilakukan pemeriksaan dan pengujian secara Berita acara pemeriksaan;
berkala setiap 2 tahun sekali dan apabila telah sertifikat instalasi penyalur
tersambar petir petir

L.5 Pengunaan tabung gas, 32 Permenaker No. 01 tahun 1982

Bejana Tekan Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id
kompressor, tabung acytilen Kementerian Tenaga Jakarta 12950
Organisasi wajib:
Kerja dan Transmigrasi

1 Memasang katup pengaman

2 Memasang pedoman tekanan

3 Pemindahan/pengangkutan dan penyimpanan Standar/Prosedur

dilakukan sesuai dengan syarat keselamatan Penanganan Bejana
Bertekanan
4 Melakukan pemeriksaan dan pengujian secara rutin Sertifikat pengesahan bejana
setiap 5 tahun sekali tekan

L.6 Alat Pelindung Diri 33 Permenaker No. 08 tahun 2010

Alat Pelindung Diri Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id
Kementerian Tenaga Jakarta 12950
Organisasi wajib:
Kerja dan Transmigrasi

1 Menyediakan APD kepada karyawan secara cuma- -

cuma
2 Mengumumkan dan memasang tanda peringatan -

3 Menerapkan manajemen APD Prosedur Pengendalian APD

L.7 Boiler 34 UU Uap tahun 1930 Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id Organisasi wajib:
Kementerian Tenaga Jakarta 12950
Kerja dan Transmigrasi

35 PP Uap tahun 1930 Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id 1 Memiliki ijin operasional pesawat uap Sertifikat Pesawat Uap
Kementerian Tenaga Jakarta 12950
Kerja dan Transmigrasi

2 Operator yang mengoperasikan harus kompeten SIO Operator

sesuai dengan Permenaker No. 01 tahun 1988
tentang Kualifikasi dan syarat-syarat Operator
Pesawat Uap
 Alat / Material / Lingkungan / Aspek / Peraturan atau Persyaratan Sumber Akses
No Rangkuman Isi
Bahaya Nomor Judul Nama Instansi Alamat Lainnya Dokumen
3 Melengkapi dengan sarana keselamatan yang -
meliputi safety valve, tingkap pengaman, kran
pembuang, sign" batas terendah yang
diperbolehkan"

4 Dilakukan pemeriksaan secara rutin Hasil pemeriksaan dan

pengukuran/Sertifikat, cheklist
pemeriksaan, schedule
pemeriksaan; berita acara
pemeriksaan

M. Keadaan Darurat

M.1 Sarana Penanggulangan 36 UU No. 28 tahun2002 Gedung dan Bangunan Organisasi wajib
Kebakaran

37 PP No. 36 tahun 2005 Peraturan Pelaksanaan 1 Memastikan sarana penanggulangan kebakaran List Daftar Sarana Keadaan
UU Nomor 28 Tahun 2002 yang memadahi sesuai peraturan yaitu APAR, Darurat
Tentang Bangunan Gedung HIDRANT

38 Keputusan Menteri Negara Ketentuan

Pekerjaan Umum
Teknis Nomor: 10/Kpts/2000
Pengamanan 2 Memasang APAR pada tempat yang mudah dilihat,
Terhadap Bahaya Kebakaran dijangkau, dilengkapi dengan tanda pemasangan
Pada Bangunan Gedung Dan
Lingkungan

39 Permenaker No. 02 tahun Instalasi Alarm Kebakaran Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51
www.nakertrans.go.id 3 Penempatan antara APAR dengan yang lain tidak
1983 Otomatik Kerja dan Transmigrasi Jakarta 12950 melebihi 15 m

40 Kepmenaker No. 186 tahunUnit

1999Penanggulangan Kebakaran Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id 4 Dilakukan pemeriksaan secara berkala setiap 6 Checksheet pemeriksaan
Ditempat Kerja Kerja dan Transmigrasi Jakarta 12950 bulan dan 12 bulanan

41 Permenaker No. 15 tahun 2008

P3K ditempat kerja 5 Mencegah, mengurangi dan memadamkan Prosedur Penanganan
kebakaran ditempat kerja Keadaan Darurat

6 Membentuk tim penanggulangan kebakaran sesuai Struktur Team

dengan tingkat potensi kebakaran Penanggulangan Kebakaran

7 Memasang detektor dan alarm otomatik sesuai

dengan peraturan

8 Memiliki Buku akte pengesahan dari instansi terkait Buku Akte Pengesahan Alarm
Otomatik

9 Ada buku catatan yang terpasang pada ruang Buku Catatan pengujian
panel indikator
 Alat / Material / Lingkungan / Aspek / Peraturan atau Persyaratan Sumber Akses
No Rangkuman Isi
Bahaya Nomor Judul Nama Instansi Alamat Lainnya Dokumen
10 Mencatat semua kejadian yang terkait dengan Buku Catatan pengujian
alarm otomatik termasuk latihan dan pengujian

11 Melakukan aktifitas pemeliharaan dan pengujian Jadwal Pemeliharaan

secara berkala

43 Permenaker No. 15 tahun 2008

P3K ditempat kerja Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51
www.nakertrans.go.id Organisasi wajib:
Kerja dan Transmigrasi Jakarta 12950
1 Menyediakan petugas P3K dan fasilitas P3K di
tempat kerja

2 Melaksanakan P3K di tempat kerja Prosedur P3K

3 Mengatur keberadaan Petugas P3K sesuai: sesuai Daftar petugas P3K

jumlah pekerja; berbeda lantai dan shift

4 Memasang pemberitahuan tentang nama dan Daftar petugas P3K dan Daftar
lokasi petugas P3K di tempat kerja pada tempat Lokasi Kotak P3K
yang mudah terlihat

5 menyediakan ruang P3K bila memiliki karyawan

lebih dari 100 orang

KESEHATAN KERJA

N. Umum

N.1 Pelayanan Kesehatan 43 UU No. 36 tahun 2009 Kesehatan Organisasi Wajib:

44 Kepmenkes No. 1758 Standar Pelayanan Kesehatan 1 Menaati standar kesehatan kerja dan menjamin Standar Kesejatan Kerja Dasar
tahun 2003 Kerja Dasar lingkungan kerja yang sehat serta bertanggung
jawab atas terjadinya kecelakaan kerja

45 Permenaker No. 03 tahun 1982

Pelayanan Kesehatan Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id 2 Bertanggung jawab atas kecelakaan kerja yang Prosedur Penanganan Korban
Kerja Kementerian Tenaga Jakarta 12950 terjadi di lingkungan kerja sesuai dengan ketentuan kecelakaan
Kerja dan Transmigrasi peraturan perundang-undangan

46 Permenaker No. 02 tahun 1980

Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id 3 Melakukan segala bentuk upaya kesehatan melalui
Kerja Dalam Penyelenggaraan Kementerian Tenaga Jakarta 12950 upaya pencegahan, peningkatan, pengobatan dan
Keselamatan Kerja Kerja dan Transmigrasi pemulihan bagi tenaga kerja
 Alat / Material / Lingkungan / Aspek / Peraturan atau Persyaratan Sumber Akses
No Rangkuman Isi
Bahaya Nomor Judul Nama Instansi Alamat Lainnya Dokumen
4 Menciptakan dan menjaga kesehatan tempat kerja
yang sehat dan menaati peraturan yang berlaku di
tempat kerja

5 Dalam penyeleksian pemilihan calon pegawai pada Prosedur Seleksi Karyawan;

perusahaan/instansi, hasil pemeriksaan kesehatan Prosedur MCU
secara fisik dan mental digunakan sebagai bahan
pertimbangan dalam pengambilan keputusan

6 Melakukan pemeriksaan kesehatan pekerja secara Prosedur MCU

berkala setiap 1 tahun sekali sesuai resiko kerja

N.2 Penyakit Akibat Kerja, Pelaporan 47 Kepmenaker No. 333 Diagnosisi dan Pelaporan Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id Organisasi Wajib:
PAK tahun 1989 Penyakit Akibat Kerja Kementerian Tenaga Jakarta 12950
Kerja dan Transmigrasi

48 Permenaker N0. 25 tahun 2008

Pedoman Diagnosis dan Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id 1 Melaporkan secara tertulis kepada instasi terkait
Penilaian Cacat Karena Jakarta 12950 apabila ditemukan kasus penyakit akibat kerja
kecelakaan dan penyakit akibat dalam kurun waktu 2x24 jam sesuai dengan
kerja Kepmenaker No. 333 tahun 1989 tentang
Kementerian Tenaga
Diagnosisi dan Pelaporan Penyakit Akibat Kerja
Kerja dan Transmigrasi

49 Keppres No. 22 tahun 1993Penyakit yang timbul karena Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id 2 Melakukan diagnosa sesuai pedoman diagnosa Pedoman Diagnosa
hubungan kerja Kementerian Tenaga Jakarta 12950
Kerja dan Transmigrasi

50 Permenaker No. 01 tahun 1981

Kewajiban Melaporkan Penyakit Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id 3 Membuat langkah-langkah kuratif dan preventif
Akibat Kerja Jakarta 12950
Kementerian Tenaga
Kerja dan Transmigrasi

N.3 Kantin, Ruang Makan 51 SE. Menaker No. 01
tahun 1979
52 SE. Dirjen Binawas No.
86 tahun 1989
Pengadaan Kantin dan Ruang
Makan
Perusahaan Catering Yang
Mengelola Makanan Di Tempat
Kerja
Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id Organisasi wajib:
Kerja dan Transmigrasi Jakarta 12950
Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id 1 Menyediakan sarana makan untuk karyawan
Kementerian Tenaga Jakarta 12950
Kerja dan Transmigrasi
 Alat / Material / Lingkungan / Aspek / Peraturan atau Persyaratan Sumber Akses
No Rangkuman Isi
Bahaya Nomor Judul Nama Instansi Alamat Lainnya Dokumen
2 Catering yang melayani makan untuk karyawan Copy ijin Supplier kantin
harus memiliki ijin dari instansi terkait

PERIJINAN

Organisasi wajib:
1 Alat angkat dan angkut Ijin Operasional Forklift

1 Tidak menggunakan forklift melebihi kapasitas

angkat yang diijinkan
2 Operator yang mengoperasikan harus memiliki SIO

3 Melakukan pemeriksaan awal sebelum digunakan

4 Melakukan pemeriksaan ulang setiap 1 tahun sekali

2 Operasional Lift Ijin Operasional Lift

 Alat / Material / Lingkungan / Aspek / Peraturan atau Persyaratan Sumber Akses
No Rangkuman Isi
Bahaya Nomor Judul Nama Instansi Alamat Lainnya Dokumen
Organisasi wajib:
3 Penyalur Petir Penggunaan Instalasi Penyalur Petir

1 Melaporkan setiap kepada dinas bila terjadi

kerusakan mekanis atau tersambar petir

2 Pemeriksaan berkala setiap 1 tahun sekali

4 Operasional Genset Operasional Genset Organisasi wajib:

1 Operator tahu cara mengoperasikan genset secara

aman

2 Operator harus dilengkapi dengan pelindung telinga

3 Menjaga lantai dari ceceran BBM supaya tidak licin

4 Melakukan pemeriksaan ulang setiap 1 tahun sekali

Organisasi wajib:
5 Instalasi Listrik Akte Penggunaan Instalasi Listrik

1 Melepas instalasi listrik yang tidak dipergunakan

2 Memasang instlasi yang bersifat sementara dengan

aman dan atau secara permanen

3 Melakukan pengujian dan pemeriksaan setiap 1

tahun sekali
 Alat / Material / Lingkungan / Aspek / Peraturan atau Persyaratan Sumber Akses
No Rangkuman Isi
Bahaya Nomor Judul Nama Instansi Alamat Lainnya Dokumen
Organisasi wajib:
6 Bejana Tekan Ijin Operasional Bejana Tekan

1 Memberi tanda strip merah yang jelas pada

tekanan yang diijinkan

2 Melakukan pemeriksaan dan pemadatan ulang

setiap 5 tahun sekali

3 Menjaga alat dengan baik dan tingkap pengaman

harus dilakukan pengecheckan

7 Operasional Pesawat Uap Ijin Ketel Uap Organisasi wajib:

1 Memastikan ketel uap dilayani oleh Operator yang

berpengalaman dan bersertifikat (SIO) dari
Depanakertrans

2 Pedoman tekanan harus diberi tanda strip merah

pada tekanan kerja yang diijinkan

3 Ketel uap tidak diperkenankan dioperasikan

melebihi dari tekanan kerja yang diijinkan

4 Ketel uap harus diperiksa dan diuji ulang paling

lambat 2 tahun sekali sejak pemeriksaan
sebelumnya dilakukan

5 Apabila terjadi kerusakan atau perubahan atau

kelainan harus segera melapor ke Kantor
Depnakertrans setempat

6 Instlasi pipa penyalur Uap yang baru harus

mempunyai pengesahan pemakaian

8 Instalasi Hydrant Penggunaan Instalasi Hydrant

 Alat / Material / Lingkungan / Aspek / Peraturan atau Persyaratan Sumber Akses
No Rangkuman Isi
Bahaya Nomor Judul Nama Instansi Alamat Lainnya Dokumen

10 Pengelolaan Lingkungan UKL UPL Organisasi wajib:

1 Melakukan pengukuran sesuai matriks

pemantauan

2 Melaporkan pelaksanaan UKL/UPL setiap 6

bulan
 Alat / Material / Lingkungan / Aspek / Peraturan atau Persyaratan Sumber Akses
No Rangkuman Isi
Bahaya Nomor Judul Nama Instansi Alamat Lainnya Dokumen

Ijin Tempat Penyimpanan

11 TPS Limbah B3
Sementara Limbah B3

Riwayat Up date
No. Waktu Update Keterangan perubahan
 Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh: Disetujui Oleh:

ATAN TERKAIT

No. Document :

Metode Aplikasi
Status Pemenuhan Bukti Pemenuhan Corrective & Preventive Action
PIC Pelaporan PIC Kinerja PIC Bangunan Fisik/Sarana PIC

Melakukan MCU sesuai

resiko kerja sebelum bekerja
dan secara berkala

Melakukan Induksi Karyawan

baru; Pelatihan tentang
awareness K3; Pelatiahn
tentang APD

Membuat Program K3 secara Poster K3; Poster UU No. 1

berkelanjutan; Memasang UU tahun 1970; APD sesuai
No. 1 tahun 1970 ditempat Resiko kerja
kerja

Laporan Kecelakaan Kerja Melaporkan semua kejadian

kecelakaan kerja kepada
Dinas terkait 2x24 jam

Mengikutsertakan karyawan
dalam Program Jamsostek

Laporan Kecelakaan kerja

sesuai format baku
 Metode Aplikasi
Status Pemenuhan Bukti Pemenuhan Corrective & Preventive Action
PIC Pelaporan PIC Kinerja PIC Bangunan Fisik/Sarana PIC
Mengurus hak-hak karyawan
terkait program JAMSOSTEK

Membuat, menerapkan dan Semua sarana terkait

memelihara Sistem dengan penerapan SMK3
Manajemen K3 misal APD, Sarana keadaan
darurat

Melakukan kegiatan sesuai

peraturan terkait

Laporan Kegiatan P2K3

setiap 3 bulan sekali

Laporan buku kerja Mengirim operator Forklift

sesuai lampiran peraturan

Laporan buku kerja Mengirim personel untuk

mengikuti training teknisi lift

Laporan Aktifitas Ahli K3 Mengirim personel untuk

umum mengikuti training ahli K3
umum
Mengirim paramedis untuk
mengikuti training hiperkes
Mengirim Dokter Perusahaan
untuk mengikuti pelatihan
HIPERKES
 Metode Aplikasi
Status Pemenuhan Bukti Pemenuhan Corrective & Preventive Action
PIC Pelaporan PIC Kinerja PIC Bangunan Fisik/Sarana PIC
Laporan bulanan pemakaian Mengirim personel untuk
pesawat uap kepada mengikuti training Operator
P2K3laporan bulanan Boiler A dan B
pemakaian pesawat uap
kepada P2K3

Laporan Kegiatan kepada Mengirim personel untuk

instansi terkait mengikuti training ahli K3
kebakaran
Laporan Kegiatan kepada Mengirim personel untuk
Pengurus/pimpinan mengikuti training Petugas
P3K (1:150 orang)

- - - - - Exhaust; Vetilation system

Laporan Kualitas udara Melakukan pengukuran - - -

lingkungan kerja kualitas udara lingkungan
kerja 1 tahun sekali

Melakukan pengukuran
kualitas kebisingan 1 tahun
sekali
 Metode Aplikasi
Status Pemenuhan Bukti Pemenuhan Corrective & Preventive Action
PIC Pelaporan PIC Kinerja PIC Bangunan Fisik/Sarana PIC
Melakukan pengukuran
kualitas pencahayaan 1 tahun
sekali

Membuat ringkasan MSDS;

Meletakkan Ringkasan MSDS
di area dimana material
digunakan/disimpan

Memasang label dan simbol Label dan Simbol

sesuai persyaratan
Bangunan/Tempat
pentimpanan sesuai
Peraturan

Melakukan pengukuran
lingkungan kerja setiap 6
bulan

Melakukan pemeriksaan
kesehatan sesuai
Persyaratan

Memisahkan limbah B3 Tempat limbah B3

dengan limbah non B3
 Metode Aplikasi
Status Pemenuhan Bukti Pemenuhan Corrective & Preventive Action
PIC Pelaporan PIC Kinerja PIC Bangunan Fisik/Sarana PIC
Spill kit; Eye washer; tempat
cuci tangan; APAR

- - Melakukan pengujian air baku - -

- - Melakukan pengujian air - -

minum atau meminta hasil uji
air minum

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - Sticker "Beban Maksimum

alat

- - Mengirim operator untuk - -

training

Mengirim teknisi untuk - -

training teknisi K3 lift
 Metode Aplikasi
Status Pemenuhan Bukti Pemenuhan Corrective & Preventive Action
PIC Pelaporan PIC Kinerja PIC Bangunan Fisik/Sarana PIC
- - - - - -

- - - - Sirene; Lampu pananda

forklift mundur; APAR
- - Melakukan pemeriksaan - -
harian

- - Mengajukan pemeriksaan - -
berkala ke instansi terkait

- - - - - Machine Guarding sesuai

persyaratan

- - - - - -

- - - - - Identitas alat terpasang

- - - - - Sarana emergensi
terpasang dan berfungsi
- - Melakukan pemeriksaan - -
terhadap alat

Instalasi listrik sesuai PUIL -

terpasang

Melakukan pemeriksaan
secara rutin instalasi listrik
 Metode Aplikasi
Status Pemenuhan Bukti Pemenuhan Corrective & Preventive Action
PIC Pelaporan PIC Kinerja PIC Bangunan Fisik/Sarana PIC
Instalasi penyalur petir
terpasang sesuai gambar
dan ijin

Melakukan pemeriksaan
instalasi termasuk grounding

Katup pengaman

Pedoman tekanan

Melakukan pemeriksaan dan

pengujian secara rutin

- - - - - APD

- - - Memasang Rambu-rambu Warning sign " APD"

APD
- - - - - -

- - Mengirim operator untuk - -

training operator pesawat uap
 Metode Aplikasi
Status Pemenuhan Bukti Pemenuhan Corrective & Preventive Action
PIC Pelaporan PIC Kinerja PIC Bangunan Fisik/Sarana PIC
- - - - - Safety Valve, Tingkap
Pengaman; Kran
pembuang;

- - Melakukan pemeriksaan - -
sesuai peraturan

APAR, HIDRANT, Alarm

otomatik; Kotak P3K

APAR terpasang sesuai

standar

APAR terpasang sesuai

standar

Melakukan pemeriksaan
secara berkala

Melakukan uji coba

penanganan keadaan darurat

Membentuk team
Penanggulangan keadaan
darurat
Alarm Otomatik
 Metode Aplikasi
Status Pemenuhan Bukti Pemenuhan Corrective & Preventive Action
PIC Pelaporan PIC Kinerja PIC Bangunan Fisik/Sarana PIC

Melakukan pemeliharaan
sesuai jadwal

Memiliki Petugas P3K Kotak P3K

berlisensi

Foto Petugas P3K

Ruang P3K sesuai

persyaratan

Melakukan Program Promosi Klinik

kesehatan
 Metode Aplikasi
Status Pemenuhan Bukti Pemenuhan Corrective & Preventive Action
PIC Pelaporan PIC Kinerja PIC Bangunan Fisik/Sarana PIC
Program Jaminan Kesehatan

Memilih Provider yang berijin

(PJK3); melakukan MCU

Laporan Penyakit akibat kerja

sesuai persyaratan

Laporan hasil MCU

Membuat Program Promosi

dan preventif

Ruang makan/kantin
 Metode Aplikasi
Status Pemenuhan Bukti Pemenuhan Corrective & Preventive Action
PIC Pelaporan PIC Kinerja PIC Bangunan Fisik/Sarana PIC
Melakukan kualifiikasi dan
evaluasi kantin; melakukan
inspeksi kantin
 Metode Aplikasi
Status Pemenuhan Bukti Pemenuhan Corrective & Preventive Action
PIC Pelaporan PIC Kinerja PIC Bangunan Fisik/Sarana PIC
 Metode Aplikasi
Status Pemenuhan Bukti Pemenuhan Corrective & Preventive Action
PIC Pelaporan PIC Kinerja PIC Bangunan Fisik/Sarana PIC
 Metode Aplikasi
Status Pemenuhan Bukti Pemenuhan Corrective & Preventive Action
PIC Pelaporan PIC Kinerja PIC Bangunan Fisik/Sarana PIC
 Metode Aplikasi
Status Pemenuhan Bukti Pemenuhan Corrective & Preventive Action
PIC Pelaporan PIC Kinerja PIC Bangunan Fisik/Sarana PIC