Ue Untuk Kalangan Sendiri ISPDS Instrumen Skrining Psikotik Dinas Sosial IDENTITAS ‘Nama Usia Pendidikan Terakhir Catatan : Lingkari angka sesuai kondisi atau gejala pada PMKS/WBS Psikotik No Pertanyaan Skor A Domain Psikotik “Apakah anda merasa sepertinya anda memiliki kekuatan Ya Tidak 1 | khusus (supra natural)? w (O} “Apakah anda memiliki pengalaman ghaib atau anch yang 2. | apabila dicertakan kepada orang Iain makan anda akan 1 ° dianggap pila? “Apakah anda pemah mendengar suare-suara bisikan, 3. | metihat sesuata (penampakan) atau mencium bau-bavan 1 0 ‘yang orang lain di sekitar anda tidak bisa merasakannya? 1g_ | Apakal anda berpikirBahwa orang lain memiliki maksud i 5 jahat untuk menyakiti anda? | Apakah orang lin sring mengatakan bahwa Bear anda i ; sering tidak nyambung? 6. | Menurut anda, mengapa bintang muncul pada malam hari? oe a “Apakah anda menganggep hal yang tadi disampaikan terkait _ - 7 | pengalaman ghaib/anch adalah normal bagi anda? Jumlah Skor B Domain Afektif Skor Sedih/ Kose 1. | Bagaimana perasaan saudara saat ini? Gembira an ) “Apa yang telah saudara lakukan hari ini? Apakah pekerjaan 2. | tersebut telah diselessikan? Bagaimana perasaan anda io cae terkait hal itu? “Apakah saudara merasa lelah atau Kurang tertarik untuk 3 | melakukan kegiatan tersebut? yay ‘Tiiak (0) 7 | Apakah saudara memiliki Keinginan unto berakivitas i i bersama dengan teman yang lain? 5_| Apakah saudara mengalami kesulitan untuk berkonsentrasi?: L 0 “Apakah anda merasa begitu bahagia dan bersemangat sehingga teman-teman anda mengatakan bahwa anda 6 berbicara terlalu cepat atau berperilaku berbeda dan 4 0 anelvmaniak? Atau anda merasa kesulitan untuk berhenti bicara? 7_| Apskalh anda merasa seperti banyak ide atau gagasan : : yang ada di pikiran anda? 8_| Apakah anda merasa seperti banyak energi atau begitu 1 0‘Untuk Kalangan Sendiri percaya diri sehingga menjadi sulit untuk tenang? 9g, | Apskah anda merase besa dan memiliki pikiran : ° untuk bunuh diri atau melukai diri anda? 10 | Dalam: ‘kehidupan saudara, coba ceritakan sedikit Bisa menyampaikan ‘Tidak Bisa pengalaman yang menurut anda begitu membahagiakan? ® a) Jumleh Skor c Domain Neurotik Skor T | Apakah anda merasa cemas atau takut? Panik mendadak? Gelisah atau mudsh marah? Ya) Teo 2 | Apakah anda sepertinya perlu mencuci tangan setiap waktu arena merasa kotor, selalu mengecek sesuatu, atau 5 ih ‘ 1 0 ‘mempunyai pikiran yang mengganggu di kepala anda secara berulang-ulang? 3 | Apakah di saat anda merasa tertekan, anda cenderung untuk rmengeluhkan dan mengungkapkannya kepada orang lain Ya(0) Tidak (1) untuk mendapatkan perhatian? Jumlah Skor D Domain Psikososial Skor T | Coba sebutkan atau ingat Kembali siapa nama saya Bisa Tidak (pemeriksa)? © @ 2 | Apakah saudara masih memiliki anggota keluarga lain atau : teman akrab yang masih di kenal? Ya) Tidak (1) 3 | Apakah saudara memiliki keinginan untuk melakukan 0 1 kegiatan rehibilitasi di pant/tempat ini? 4 | saudara berasal dari daaerah mana? ae ae 5 | Apa jenis kelamin saudara dan berapa usia saudara? — cee 6 | Apakah anda pemah bersckolah? Sampai tingkatan z pesca spe Ya(0) ‘Tidak (1) 7__[ Apakah saudara pernah bekerja 0 1 8_| Apakeh saudara sudah atau pemnah menikal? 0 1 9 | Apa yang menyebabkan saudara sekarang berada di sini? for Bingen 10 | Apakah saudara sudah pernah di rawat di rumah sakit jiwa atau panti rehabilitasi mental sebelumnya? Ya(i) ‘Tidak (0) TI | Apakah saudara puas dengan kehidupan saudara sat ini? ¥a@ Tidak () 12 | Selama setahun terakhir ini, apakah saudara tidur di beberapa lokasi atau tempat berikut ini? Menggelandang atau tanpa rumah singgah? Di dalam sebuah gedung. Ya(1) Tidak (0) kosong? Di fasilitas penampungan publik atau panti psikotik? Di dalam masjid, gereja atau kuil? 13 | Selama setahun terakhir ini apakah anda pernah menjadi 1 0 korban dari tindakan kejahatan, kekerasan, atau narkoba 14 | Apakeh anda merasa aman dengan Keadaan diri anda 0 1 15 | Dibandingkan dengan 6 bulan yang lalu, seberapa sehatkeh kesehatan anda sekarang ini? nn > oO T6 | Sudah berapa lama saudara inggal di pantirehabilitasi atau | Kurang dari tabun | Lebih dari2 tahun mengalami kondisi kejiwaan sekarang ini? © q@ Jumlah SkorUntuk Kalangan Sendiri Penentuan skor dan klaster rujukan No Domain Skor Klaster 1 Psikotik 2 Afekti 3 Neurotik 4 Psikososial Klaster Rujukan PSBI-BD 1 / 2 PSBL-HS 1 /2/3 Tanga, .. oe Pekerja Sosial/Petugas,Skoring dan Acuan ISPDS Tabel |. Penentuan Awal Skor dan Klaster No [Domain ‘kor Klaster 1 | Psikotik 57. = _RSI 3-4 L 12 W 2 | AfektiF 5-10 1 34 t 02 W 3 | Neurotik [2-3 i On w 4_| . Psikososial 11-16 1 _ ~ 6-10 os m Tabel I Penetuan Klaster Rujukan No | Domain Kiaster | Klaster ll Kiaster IM Klaster Rujukan 1 Psikotik WwW = = "| Afektif iv Vv v a Neurotik 5 Vv Vv Psikososial v v v 2 Psikotik : W = Afektif W a = 1 7 Neurotik’ : Vv v Psikososial WW E 2 3 [Psikotik uy = TW Zl =. | Afektif = v. Vv Neurotik, = a Vv " Psikososial ~ Vv v 4__| Psikotik = : = Afektif Wi 7 - Neurotik - v v : Psikososial Vv ¥ Vv 5__| Psikotik = = = ‘Afektif Vv. v Neurotik = Vv v " ‘| Psikososial : Vv Vv 6 | Psikotik = = - Afektif = > Vv enn WW Neurotik ne Lo Vv v : Psikososial We 2 5 Note: VV: Penentu