1 2 3 4

ID NAMA Pangkat/ golongan NIP

1 ACHMAD NUR HIDAYAT, SH. Pembina Utama Muda - IV/b 19651220 199309 1 001
YULI PURWANINGSIH, SE,
2 Pembina - IV/a 19690721 199401 2 002
M.A
3
4

6
7
8
9
10
11
12
13

14

15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
 6 Kode Nomor :
Plt. Kepala Dinas
Jabatan No. Surat :
Pengendalian
Penduduk dan NIP. 19651220 199309 1 001 Nama :
1 Orang
Keluarga Berencana Pangkat / Golongan
Kabupaten Blora NIP. 19690721 199401 2 002 :
NIP :
Jabatan :

Tanggal Surat Tugas

Tanggal Berangkat :
Tanggal Kembali :
Hari :
Jam
Selama :
Tempat Berangkat :
Tempat Tujuan :
Perihal :

Surat dari :

2 Orang Nama :
Pangkat / Golongan :
NIP :
Jabatan :

3 Orang Nama :
Pangkat / Golongan :
NIP :
Jabatan :

4 Orang Nama :
Pangkat / Golongan :
NIP :
Jabatan :

5 Orang Nama :
Pangkat/ Golongan :
NIP :
 Jabatan :

6 Orang Nama :
Pangkat/ Golongan :
NIP :
Jabatan :
094
XXXXXXX

TPK 1
-
-
-

17 Juli 2023
18 Juli 2023 Tanggal Laporan Hasil :
18 Juli 2023
Selasa
08.00 WIB
1 (Satu) Hari
Balai Penyuluhan KB Kec. Blora
Kelurahan Tempelan
Kegiatan Pendampingan Keluarga dalam Upaya Percepatan Penurunan
Stunting

TPK 2
-
-
-

TPK 3
-
-
-

TPK 4
-
-
-

TPK 5
-
-
-

TPK 6
-
-
-
18 Juli 2023
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
BALAI PENYULUHAN KB KEC. ***********
Alamat : Jl…...............................

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / XXXXXXX
DASAR : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 11 Tahun 2022 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2023.

2. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 Tahun 2019 tentang Perjalanan Dinas Dalam
Daerah Negeri bagi Bupati, Wakil Bupati, Pimpinan dan Anggota DPRD, PNS dan
Pegawai Tidak Tetap sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Bupati Blora No. 87 Tahun 2021.

KOORDINATOR BALAI PENYULUHAN KB KECAMATAN ...............

MENUGASKAN KEPADA :

NO NAMA DESA / KELURAHAN TIM

1 TPK 1 Kelurahan Tempelan TIM 1
2 TPK 2 Kelurahan Tempelan TIM 1
3 TPK 3 Kelurahan Tempelan TIM 1
4 TPK 4 Kelurahan Tempelan TIM 2
5 TPK 5 Kelurahan Tempelan TIM 2
6 TPK 6 Kelurahan Tempelan TIM 2

UNTUK : 1. Melaksanakan tugas Pendampingan Keluarga dalam Upaya Percepatan

Penurunan Stunting di Kelurahan Tempelan pada tanggal
18 Juli 2023
2. Melaporkan kepada pejabat setempat guna pelaksanaan tugas tersebut;
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Pejabat yang memberi tugas;
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab;
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan
perbaikan kembali sebagaimana mestinya.
Apabila dikemudian hari terjadi perjalanan dinas yang tidak sesuai dengan peruntukannya dan
tidak sesuai dengan Peraturan Perundang - Undangan yang berlaku, maka menjadi tanggung
jawab penerima Perjalanan Dinas.
Ditetapkan di : Blora
Pada tanggal : 17 Juli 2023
Koordinator Balai Penyuluhan KB
Kecamatan …..................

…..........................
NIP. …....................
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
Jalan Dr. Sutomo No. 52 Blora TELP. Fax (0296) 531213
email : daldukkbkabblora@gmail.com

Kode : 094
Nomor : XXXXXXX

SURAT PERJALANAN DINAS

( SPD )
1 Pejabat Pembuat Komitmen YULI PURWANINGSIH, SE, M.A

2 Nama Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas TPK 1

3 a. Pangkat dan Golongan Ruang a. -

menurut PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan b. Tim Pendamping Keluarga
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. H
4 Maksud perjalanan Dinas Kegiatan Pendampingan Keluarga dalam Upaya
Percepatan Penurunan Stunting

di Kelurahan Tempelan
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi
6 a. Tempat Berangkat a. Balai Penyuluhan KB Kec. Blora
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Tempelan
7 a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 18 Juli 2023
c. Tanggal harus kembali c. 18 Juli 2023
8 Pengikut :
NAMA NIP GOL. TINGKAT TTD KET.

1 TPK 2 - - H

2 TPK 3 - - H

3 TPK 4 - - H

4 TPK 5 -
-
H

5 TPK 6 - - H

9 Pembebanan Anggaran DPA Dinas Dalduk dan KB Kab. Blora TA 2023

Sub Kegiatan 2.14.04.2.01.05
10 Keterangan Lain - lain

Ditetapkan di : Blora
Pada tanggal : 17 Juli 2023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

YULI PURWANINGSIH, SE, M.A

Pembina - IV/a
NIP. 19690721 199401 2 002
Pelaksana Perjalanan Dinas

TPK 1
I Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Balai Penyuluhan KB Kec. Blora
Ke : Kelurahan Tempelan
Pada Tanggal : 18 Juli 2023
Plt. Kepala
Dinas Pengendalian Penduduk dan KB
Kabupaten Blora

ACHMAD NUR HIDAYAT, SH.Msi.MM

Pembina Utama Muda - IV/b
NIP. 19651220 199309 1 001

II Tiba di : Kelurahan Tempelan Berangkat dari : Kelurahan Tempelan

Pada Tanggal : 18 Juli 2023 ke : Balai Penyuluhan KB Kec. Blora
Kepala Pada Tanggal : 18 Juli 2023
Kepala

(….....................................) (….....................................)

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

V Tiba kembali di : Balai Penyuluhan KB Kec. Blora

Pada tanggal : 18 Juli 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Yuli Purwaningsih, SE, M.A

Pembina IV-a
NIP. 19690721 199401 2 002
VI Catatan Lain-lain :

VII Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan
peraturan keuangan negara. apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
Jalan Dr. Sutomo No. 52 Blora TELP. Fax (0296) 531213
email : daldukkbkabblora@gmail.com
NOTA DINAS
Kepada Yth. : 1. Kepala Dinas Dalduk dan KB Kab. Blora
2. Koordinator Balai penyuluhan KB Kec. Bogorejo

Dari : Tim Pendamping Keluarga Desa Jeruk

Tanggal :
Perihal : Kegiatan Pendampingan Keluarga dalam Upaya Percepatan Penurunan Stunting

Dengan Hormat, berdasarkan Surat Tugas Nomor : 094/ 800/1.6/VII/2023 Tanggal 14 Juli 2023 kami laporkan kegiatan Pendamping Keluarga
Di Desa Jeruk pada tanggal 14 Juli 2023 Sebagai Berikut :
Usia
Jumlah Terpapar Tablet
No Kategori Normal <20/ KEK Anemia Resti Lain Bansos Rujukan Analisa Masalah RTL
Didampingi Rokok Fe
>35 th
1 Catin

2 Ibu Hamil

Jumlah ASI Terpapar Resti

No Kategori Normal KBPP Bansos Rujukan Analisa Masalah RTL
Didampingi EKS Rokok Lain

3 Ibu Nifas

Jumlah Riwayat MP ASI Terpapar Resti

No Kategori Normal ASI EKS IDL Bansos Rujukan Analisa Masalah RTL
Didampingi BBLR Bergizi Rokok Lain

4 Baduta

Yang Melaporkan,
Tim 1. Sarmini 1.
Tim 2. Trismiati 2.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
Jalan Dr. Sutomo No. 52 Blora TELP. Fax (0296) 531213
email : daldukkbkabblora@gmail.com
NOTA DINAS
Kepada Yth. : 1. Kepala Dinas Dalduk dan KB Kab. Blora
2. Koordinator Balai penyuluhan KB Kec. Bogorejo

Dari : Desa Nglengkir

Tanggal : 27 September 2023
Perihal : Kegiatan Pendampingan Keluarga dalam Upaya Percepatan Penurunan Stunting

Dengan Hormat, berdasarkan Surat Tugas Nomor : 094/ 800/1.6/IX/2023 Tanggal 27 September 2023 kami laporkan ke
Di Desa Nglengkir pada tanggal 27 September 2023 Sebagai Berikut :
Usia
Jumlah Terpapar Tablet
No Kategori Normal <20/ KEK Anemia Resti Lain Bansos Rujukan Analisa Masalah
Didampingi Rokok Fe
>35 th
1 Catin 2 2 - - - 2 2 - - 2 terpapar asap rokok
2 Ibu Hamil 6 6 2 - - 1 1 - - 6 usia hamil terlalu tua

Jumlah ASI Terpapar Resti

No Kategori Normal KBPP Bansos Rujukan Analisa Masalah
Didampingi EKS Rokok Lain

3 Ibu Nifas 3 2 2 - 3 - - 3 Merokok menghambat pertumbuhan bayi

Jumlah Riwayat MP ASI Terpapar Resti

No Kategori Normal ASI EKS IDL Bansos Rujukan
Didampingi BBLR Bergizi Rokok Lain

4 Baduta 8 8 - 8 8 6 6 - - 8

Tim 1.
Tim 2.
Tim 3.
EN BLORA
ENDUDUK DAN
NCANA
Fax (0296) 531213
mail.com

er 2023 kami laporkan kegiatan Pendamping Keluarga

Analisa Masalah RTL

terpapar asap rokok merokok diluar rumah

usia hamil terlalu tua Penyuluhan bayi stunting

nalisa Masalah RTL

ghambat pertumbuhan bayi Merokok di luar rumah

Analisa Masalah RTL

kekurangan asupan gizi penyuluhan MPASI cegah stunting

Yang Melaporkan,
SRI LESTARI 1.
AZATIN NAFISAH 2.
HESTI RAHMAWATI 3.