FORM.

5 DATA REKAPITULASI SATGAS STUNT

DESA : ..................................
BULAN : .............................

NO DESA CATIN BUMIL

BERISIKO IDEAL BERISIKO
INTERVENSI BELUM INTERVENSI BELUM
1

TOTAL
TULASI SATGAS STUNTING

IBU NIFAS BADUTA

SEHAT TIDAK KB BER KB STUNTING SEHAT
INTERVENSI BELUM INTERVENSI BELUM
FORM 1
DESA : .....
GOMBANG
BULAN : DESEMBER
...

NO NAMA CATIN PRIA ALAMAT BERISIKO

INTERVENSI BELUM

TOTAL
DATA CALON PENGANTIN

IDEAL NAMA CATIN WANI ALAMAT BERISIKO

INTERVENSI BELUM
IDEAL
Form. 2 DATA IBU HAMIL

DESA : GOMBANG
BULAN : DESEMBER

NO NAMA ALAMAT BERISIKO INTERVENSI

ANEMIA KEK SUDAH BELUM
1 Niken Wahyu/ Boby Gombang, 03/02
2 Dian P./Heri S. Gombang, 03/02
3 Darti/Sutahan Gombang, 02/01
4 Sulastri/Didik Suwito Gombang, 01/02
5 Saminten/Sutrisno Gombang, 04/01
6 Tri Mulyani/Sarto Gombang, 03/01
7 Juwari Puji Lestari Gombang, 01/01 v v

TOTAL
 BUMIL
SEHAT
v
v
v
v
v
v
Form. 3 DATA IBU PASKA MELAHIRKAN

DESA : GOMBANG
BULAN : : DESEMBER

NO NAMA ALAMAT KB TIDAK KB

TOTAL
Form 4 DATA BADUTA

DESA : GOMBANG
BULAN : DESEMBER

NO NAMA UMUR ALAMAT SEHAT STUNTING

SUDAH
INTERVENSI
1 Ema Rizki hamuji 18 bln Gombang,02/03 v
2 Alfino naaril alfarizi 14 bln Gombang, 01/03 v
3 Azmi labib M.A 12 bln Gombang,02/03 v
4 Atika Dwi Aryani 12 bln Gombang,01/03 v
5 Bianca Alnahra 11 bln Gombang,01/03 v
6 Rifky Tatang 10 bln Gombang,01/03 v
7 Haikal Rayan A 10 bln Gombang,02/03 v
8 M.Rayanka Alkharim 20 bln Gombang,03/02 v
9 Abi shofian Malik 16 bln Gombang,03/02 v
10 Almahira Oktaviana 14 bln Gombang,03/02 v
11 Siti Nur Ma'rifah 11 bln Gombang,02/02 v
12 Alfarizi Ramadhan 8 bln Gombang,03/02 v
13 Nayla Nazma Hafiza 7 bln Gombang,03/02 v
14 Bunga Dwi R 6 bln Gombang,03/02 v
15 M.doni Mardiansyah 23 bln Gombang,01/02 v
16 Abida Latifah 22 bln Gombang,01/02 v
17 Adifa Fara 22 bln Gombang, 03/01 v
18 Sri Annisa 21 bln Gombang,04/01 v
19 Nabila Yuna 18 bln Gombang,02/01 v
20 Mahatva Arka Wijaya 19 bln Gombang,01/01 v
21 Ahmad Nofan N.F 13 bln Gombang,03/01 v
22 Arshinta Devia 14 bln Gombang,01/01 v
23 Falih Ardana 12 bln Gombang,03/01 v
24 Azizah Mutiara Cantika 9 bln Gombang,03/01 v
25 Alfa Rizqi Ardi Ramadhan 8 bln Gombang,01/01 v
26 Danang Manaf Alfaqih 6 bln Gombang,02/01 v
27 Chalista Elsanum Yuniarto 3 bln Gombang, 03/01 v
28 Wahyu Lintang Putra Prata 3 bln Gombang, 02/01 v
29 Muhammad Abiansyah 2 bln Gombang, 01/02 v
30 Muhammad Jhafran Amrull2 bln Gombang, 02/01 v
31 Adzriel Falah Zehan 1 bln Gombang, 02/02 v
32 Arzanka Darry Alvarendr 1 bln Gombang, 02/03 v
33 Sultan Wijayanto 1 bln Gombang, 01/01 v

TOTAL 32
 BELUM
INTERVENSI