SURAT KETERANGAN NIKAH SIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini masing – masing :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Status :
Alamat :
No KTP :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Status :
Alamat :
No KTP :
Pada Hari/ Tanggal :

Bersama – sama Saya dan Keluarga terdekatnya secara sukarela, sadar, dan tanpa ada tekanan Pihak
lain sepakat mengadakan ikatan pernyataan dan atau keterangan sebagai berikut :

Pihak Pertama NAMA ISTRI binti ………………. Atas izin dan restu dari asbahnya serta saksi –
saksi bertanda tangan dibawah ini telah melaksanakan

“AKAD NIKAH SIRI”

Dengan Pihak Kedua NAMA SUAMI bin ……………….sesuai dengan syariat Islam.

Demikian Surat Pernytaan Keterangan Nikah Siri ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
dan sebagai pegangan bagi yang bersangkutan.
Pihak Pertama :
NAMA ISTRI (…………………………..)
Pihak Kedua :
NAMA SUAMI (…………………………..)
Saksi – Saksi : Bertindak :
- Saksi I (………………………….) Sebagai Penghulu/ Orang Tua
Yang Menikahkan
- Saksi I (………………………….)

(Nama terang)