SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KABUPATEN BANTUL
KAPANEWON JETIS
KALURAHAN CANDEN
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Imron Suryawan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Bantul, 11 Agustus 1998/25 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Mahasiswa
Alamat : Jayan RT. 02, Canden, Jetis, Bantul

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Kalurahan

Canden berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS Kalurahan
Canden Nomor 06/PP.04.1.PU/340209-2002/2023 tanggal 11 Desember
2023.

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum.

Canden, 14 Desember 2023

Pendaftar,

Imron Suryawan