Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN, DAN OLAHRAGA


KORWIL KAPANEWON KASIHAN
SD NEGERI 1 PADOKAN

Alamat: Jl. Bibis, Padokan,Tirtonirmolo, Kasihan, Bantul, 55181. Telp. (0274) 375090.
Email: sdsatupadokanbantul@yahoo.co.id Website :https://sd1padokankasihan.sc.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 421.2/300/KAS.D.07

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Veny Nuraini Rohadi
NIP (jika memiliki) : 198705122010012006
Jabatan : Kepala Satuan Pendidikan
Jenjang Satuan Pendidikan : PAUD/SD/SMP/SMA/SMK/SLB/SKB/PKBM *)
Nama Satuan Pendidikan : SD Negeri 1 Padokan
NPSN : 20400507
Alamat Satuan Pendidikan : Jl. Bibis, Padokan., Tirtonirmolo, Kasihan, Bantul
Nomor HP : 087838415722
Email Satuan Pendidikan : sd1padokan.official@gmail.com

Berkenaan dengan video implementasi/aktivasi 3 (tiga) sehat di satuan pendidikan yang kami
kirimkan untuk mengikuti lomba video dalam rangka kegiatan Gala Kreasi Video Kampanye
Sekolah Sehat Tahun 2023, dengan ini kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:
a. Video yang kami kirimkan benar-benar merupakan karya asli satuan pendidikan kami.
b. Video yang kami kirimkan tidak melanggar hukum, tidak melanggar SARA, tidak
mengandung unsur kekerasan dan pornografi, serta tidak mendiskreditkan suatu pihak..
c. Kami bertanggung jawab penuh terhadap seluruh isi video yang kami kirimkan.
d. Video yang kami kirimkan tersebut belum pernah diikut sertakan dalam lomba lain.
e. Kami bersedia menyerahkan video yang kami kirimkan untuk selanjutnya menjadi milik dan
dapat digunakan oleh Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi.
f. Kami bertanggung jawab penuh atas hal apapun mengenai video yang kami kirimkan apabila
terjadi penuntutan kepemilikan/hak cipta atas sebagian/seluruh bagian video dan hal-hal
lainnya yang mengakibatan kerugian (dengan nilai ataupun tanpa nilai) bagi pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Apabila pernyataan ini
tidak benar, kami siap didiskualifikasi dari peserta lomba video dalam rangka kegiatan Gala
Kreasi Video Kampanye Sekolah Sehat Tahun 2023.
Bantul, 31 Oktober 2023
Kepala Sekolah,

Veny Nuraini Rohadi, S.Pd


*) Coret yang tidak perlu NIP. 198705122010012006

Anda mungkin juga menyukai