FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :
Alamat Kantor :

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : KKNI Level II pada Kompetensi Keahlian Teknik
(KKNI/Okupasi/Klaster) Komputer dan Jaringan.
Klaster Instalasi Jaringan Komputer Berbasis Kabel
Nomor : 5.7.1
Tujuan Asesmen : Sertifikasi
Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL)
Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Standar
No. Kode Unit Judul Unit Kompetensi Kerja

1. J.611000.001.01 Mengumpulkan Kebutuhan Teknis SKKNI

Pengguna yang Menggunakan Jaringan
2. J.611000.002.01 Mengumpulkan Data Peraiatan Jaringan SKKNI
Dengan Teknologi yang Sesuai
3. J.611000.008.02 Menyiapkan Kabel Jaringan SKKNI
4. J.611000.009.02 Memasang Kabel Jaringan SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

3.1 Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1.
Foto copy rapot sesuai KKM

2.
Foto copy Sertifikat PKL/Prakrin

3.
Surat keterangan dari Kepala SMK

3.2 Bukti Administratif

Ada
No. Bukti Administratif Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Copy Raport SMK Teknik Komputer dan Jaringan
Semester 1 s.d. 4
2. Copy Sertifikat / surat Keterangan Praktik Kerja
Lapangan (PKL) pada Bidang Jaringan Komputer
3. Copy Kartu Pelajar

4. Copy Kartu Keluarga / Copy KTP

5. Pas foto 3x4 berwarna 2 lembar

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Nama
pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/
* coret yang tidak sesuai Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama :
Tanda tangan/
Tanggal