Hari/ Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Lebakwangi, ............................................
Ketua,
1 CINEUMBEUY 1.
2.
3.
4.
2 CINAGARA 1.
2.
3.
4.
3 LANGSEB 1.
2.
3.
4.
4 MANCAGAR 1.
2.
3.
4.
5 CIPETIR 1.
2.
3.
4.
6 LEBAKWANGI 1.
2.
3.
4.
7 MEKARWANGI 1.
2.
3.
4.
8 BENDUNGAN 1.
2.
3.
4.
9 SINDANG 1.
2.
3.
4.
10 PASAYANGAN 1.
2.
3.
4.
DAFTAR HADIR UNDANGAN
11 MANGGARI 1.
2.
3.
4.
12 PAJAWAN KIDUL 1.
2.
3.
4.
13 PAGUNDAN 1.
2.
3.
4.
Lebakwangi, ............................................
Ketua,