syranat SURAT PERMOHONAN PENUTUPAN ASURANSI sinarmas KENDARAAN BERMOTOR ry Tile Sree eee ieee Nam Teranggung TITTI — LTT I l 1 Alamat Surat I I TT To [TTT [ TUTTI iC I Kota/Propinsi = [TT TTT (Eat a [ ‘Telepon Rumah Telepon Kantor Handphone EET T emt ITT DATA KENDARAAW Mork I CODE | Tee De I Transmisi Automatic) Manual Wana I a [J tote No Rangka I TTI No Mesin ial I T No Pat ‘ama Perlengkapan Tarmbahan / Aksesoris Merek & Type Haga OOTITTTT J I I) 1 DATA PERTANGGUNGAN Pegg Kaas] Piatbins Distant a tausula BankiLeasing Tidak) Ya, Seburkan I I ] Jumiah Pranggngas Toman Penapan Tamas) RET T ] Periode Peranggungan Tal Jaminan Utama: /A.GabunganB. Total Loss Only Jaminan Perluasan Lm [ I 6, Hr Hara & SRCC i 2. PA Pengemudi 1 Terorsme & Saboase ara remmpsng [] x CODD T TOLL # cena aunt 4.Manfaat Tambahan 9. MedEx Pengemudi 10, MedEx Penumpane Pengiriman Polis]. Via Email (Grats Biaya Admin) (]_Kirim ke Alamattelampir di Form ini 1s Bite Manat Kr Pts Beda Dengan Alama ia ‘Alana a I I DCOTTTT TTT TI rrr rt I Ir Koa/Prpini I TED kode ros [ Cara Pembayaran Q Trstr Menysnju Dengan nay mena oa aterangan datas Dever Kara Kret lah bra dan moran aan ak epan Dis oleh Penangzong Sari pots aun endanan nate | I D J] y mc CCEETED sence tngnsmtsdaTmeone | %9 asuransi 4 sinarmas PT Asurans! Sinar Mas Plaza Simas, J. KH, Fachrudin No. 18, Jakarta 10260 - Indonesia HOTLINE 24 jam: (021) 235 67 888 Tel: (021) 390 2181 (Hunting) *Faks: (021) 200 2159/60 Ema info@sinarmas.co.id + www.sinarmas.o ki FORMULIR CLIENT INFORMATION FILE (CIF) DATA TERTANGGUNG nocr: CLL TLL non gs net eons " eA m eeneintasNtT Reha ree area stra ee Papen oe on eve danceiokoee ae a icy eta , : - en eee uate | hat 1m f me | Pasian or ammeter roe Enon, pasa a ee mon? Geue: Meat tee cee a ae a es eee ares tee ee oo ee ees Nero “iinet Bion sia | DATA UMUM (PERUSARAAN) nea ] on aeeniee | re Roce | ay Oe | crc ee ee se amma fe ete | ae 2 so ‘ ciel si pare oasis! wer Sas Las RR STa CR Sous [INFORMAS! TAMBAHAN: me = ee ae oe ese eerie An sees ras eaters tS io rece / . = = = a Haven ne mes ee Ss | Referens! (cumter no mengena/ ASM) Koran ‘Wobsitelintemet Redo Yollow Pages 2) Se DSi OLEH PETUGAS ASURANS! No. CIF Rekomender | Name Retomender Kose Ager’Sumber leis | Nama AgeniSunber Bins Kose & Nam Cabing